SURAT PERNYATAAN GUGAT CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salsilah
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 9 November 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Jatake RT.004/RW.006 Desa Cimanggu I Kec. Cibungbulang
Kab. Bogor
Pihak I (Penggugat)

Nama : Ece Suminta

Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 14 April 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Jatake RT.004/RW.006 Desa Cimanggu I Kec. Cibungbulang
Kab. Bogor
Pihak II (Tergugat)

Dengan ini Pihak I (Satu) bernama SALSILAH menggugat suami saya yang bernama ECE
SUMINTA dengan alasan :
- Suami dianggap tidak bertanggung jawab
- Meninggalkan rumah pada tanggal 14 November 2016 sampai dengan sekarang, tidak
memberi nafkah.

Demikian surat pernyataan gugat cerai ini saya buat dalam keadaan sehat wal afiat serta ada
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 10 Februari 2017

Pihak II Pihak I
(Yang menerima Gugatan) (Penggugat)

Ece Suminta Salsilah

Saksi-saksi :
Ketua RT. Ketua RT.

(..) (..)
 SURAT PERNYATAAN GUGAT CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salsilah
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 9 November 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Jatake RT.004/RW.006 Desa Cimanggu I Kec. Cibungbulang
Kab. Bogor
Pihak I (Satu)

Nama : Ece Suminta

Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 14 April 1960
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Jatake RT.004/RW.006 Desa Cimanggu I Kec. Cibungbulang
Kab. Bogor
Pihak II (Dua)

Dengan ini Pihak I (Satu) bernama SALSILAH meminta kepada suami saya yang bernama ECE
SUMINTA untuk mempertanggung jawabkan / membayar angsuran rumah sampai LUNAS, atas
pinjaman sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah) dengan jaminan AJB rumah saya a.n
SALSILAH pada Bank Mandiri pada tanggal 23 Agustus 2016.
Apabila ECE SUMINTA tidak bertanggung jawab/lari dari masalah maka saya (SALSILAH)
dengan Bank Mandiri akan menyita rumah orang tuanya yang beralamat di Kp. Cibuntu Tengah
Desa Cicadas Kec. Ciampea Kab. Bogor, selama angsuran BELUM LUNAS. Jika angsuran
sudah LUNAS pada Bank Mandiri maka surat jaminan ini akan saya kembalikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat wal afiat serta ada paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 10 Februari 2017

Pihak II Pihak I

Ece Suminta Salsilah

Saksi-saksi :
Ketua RT. Ketua RT.

(..) (..)