PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

KECAMATAN TALAGA JAYA

DESA BUHU
Ala A Alamat : Jln. Lapangan Citra Teratai Telp.(0435)……………..

Limboto, 2018

HAL : PERMOHONAN BEROLEH KEPADA YTH,

PELAYANAN PENERBITAN KEPALA DINAS KAB. GORONTALO
AKTA KELAHIRAN DI
LIMBOTO
Dengan hormat

Bersama ini diperhadapkan Kepada CAPIL

Nama : ……………………………………………..
Umur : ………………………………………….....
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / pihak lain untuk mengurus

Akta Kelahiran atas.

Nama : ARIFIN IBRAHIM

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl Lahir : Buhu, 27 – 05 - 1970
Status : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Gol. Darah :
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Buhu Kecamatan Talaga Jaya

Demikian kirannya beroleh Pelayanan / Penerbitan Akta Kelahiran

MENGETAHUI
CAMAT TALAGA JAYA KEPALA DESA BUHU

………………………………………… ERNO DJOHAN TADULO

NIP :
Hal : PERMOHONAN UNTUK Limboto, 2018
MENDAPATKAN PERSETUJUAN KEPADA BAGIAN PEMERINTAH
IZIN GUNA MEMPEROLEH SETDA KABUPATEN GORONTALO
KUTIPAN AKTA
DI
LIMBOTO
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : RATNA SUPU
2. Umur : 50 Tahun
3. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
4. Alamat : Dusun I Desa Buhu Kec Talaga Jaya

Dalam hal ini bertindak untuk (diri sendiri / pihak lain) dengan ini memohon
untuk mendapatkan persetujuan / izin guna memperoleh Akta / Kutipan Akta
Kelahiran atas Nama ……………………………………………………..... (Laki –
Laki / Perempuan)

di……………………….. Kecamatan……………………….…… Kabupaten

………………….... Provinsi ………..………......... Pada Tanggal …………………....

Tahun ………..… adalah anak dari Suami Isteri…………………………………..dan

…………………………………….. Tinggal di Desa Buhu Kecamatan Talaga Jaya

Kabupaten Gorontalo sebagai bahan penelitian dilampirkan berkas masing –
masing :

1. Surat Pengantar dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat setempat
2. Surat Keterangan Dokter/Bidan/Rumah Sendiri/Rumah Sakit atau
Surat Keterangan
3. Foto Copy Kartu Penduduk dan Kartu Keluarga Orang Tua yang
bersangkutan
4. Foto Copy Surat Nikah/Perkawinan Orang Tua yang bersangkutan atau
Surat Keterangan Kepala Desa dengan 2 orang saksi tentang perkawinan
Orang Tua yang bersangkutan
5. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan atau orang tua/Pemohon
bahwa benar – benar belum pernah didaftarkan/mendapatkan Kutipan
Akta Kelahiran dari Instansi yang berwenang ditempat kelahiran

PEMOHON

(………………….……………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
KECAMATAN TALAGA JAYA
DESA BUHU
Ala A Alamat : Jln. Lapangan Citra Teratai Telp.(0435)……………..

Limboto, 2018

HAL : PERMOHONAN BEROLEH KEPADA YTH,

PELAYANAN PENERBITAN KEPALA DINAS KAB. GORONTALO
AKTA KELAHIRAN DI
LIMBOTO
Dengan hormat

Bersama ini diperhadapkan Kepada CAPIL

Nama : ……………………………………………..
Umur : ………………………………………….....
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / pihak lain untuk mengurus

Akta Kelahiran atas.

Nama : Mohamad Julianto

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tgl Lahir : Gotontalo, 11 / 05 / 2015
Status : -
Pekerjaan : -
Gol. Darah :
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Buhu Kecamatan Talaga Jaya

Demikian kirannya beroleh Pelayanan / Penerbitan Akta Kelahiran

MENGETAHUI
CAMAT TALAGA JAYA KEPALA DESA BUHU

………………………………………… ERNI DJOHAN TADULO

NIP :
Hal : PERMOHONAN UNTUK Limboto, 2018
MENDAPATKAN PERSETUJUAN KEPADA BAGIAN PEMERINTAH
IZIN GUNA MEMPEROLEH SETDA KABUPATEN GORONTALO
KUTIPAN AKTA
DI
LIMBOTO
Yang bertanda tangan di bawah ini :
5. Nama : Novita Lakoro
6. Umur : 33 Tahun
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun I Desa Buhu Kec Talaga Jaya

Dalam hal ini bertindak untuk (diri sendiri / pihak lain) dengan ini memohon
untuk mendapatkan persetujuan / izin guna memperoleh Akta / Kutipan Akta
Kelahiran atas Nama MOHAMAD JULIANTO SAPUTRA PAKAYA ( Laki – Laki
)

Di Desa Buhu Kecamatan Talaga Jaya Kabupaten Gorontalo Provinsi

Gorontalo Pada Tanggal 11 / 05 / 2015

Tahun 2015 adalah anak dari Suami Isteri Joni Pakaya dan Novita Lakoro

Tinggal di Desa Buhu Kecamatan Talaga Jaya Kabupaten Gorontalo sebagai

bahan penelitian dilampirkan berkas masing – masing :

6. Surat Pengantar dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat setempat
7. Surat Keterangan Dokter/Bidan/Rumah Sendiri/Rumah Sakit atau
Surat Keterangan
8. Foto Copy Kartu Penduduk dan Kartu Keluarga Orang Tua yang
bersangkutan
9. Foto Copy Surat Nikah/Perkawinan Orang Tua yang bersangkutan atau
Surat Keterangan Kepala Desa dengan 2 orang saksi tentang perkawinan
Orang Tua yang bersangkutan
10. Surat Pernyataan dari yang bersangkutan atau orang tua/Pemohon
bahwa benar – benar belum pernah didaftarkan/mendapatkan Kutipan
Akta Kelahiran dari Instansi yang berwenang ditempat kelahiran

PEMOHON

( NOVITA LAKORO )