PERIHAL : MOHON IZIN KERAMAIAN TOTO HARJO, 04 AGUSTUS 2014

Kepada Yth,
Bapak KAPOLSEK
PURBOLINGGO
Di
Taman Fajar

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hi.SUMARNO
Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun : III Rt/Rw : 010 / 007 Desa Toto Harjo
Kec.Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak,agar Kiranya Bapak memberikan IZIN
keramaian Berupa : Orgen Tunggal

Yang akan di selenggarakan pada :

Hari :
Tanggal : Agustus 2014
Tempat : Dusun III Desa Toto Harjo
Dalam Rangka : Pernikahan

Untuk Hal-hal tersebut diatas Kami selalu memenuhi Peraturan Pemerintah :

1. Mengenai hal tangungan kepada Pemerintah atasan dan Desa telah Kami Lunasi.
2. Stock Permakanan Kami sekeluarga untuk jangka waktu 1(satu ) Tahun tercukupi.

Demikian permohonan saya ini dengan harapan semoga terkabul hendaknya, dan tak lupa saya ucapkan
terima kasih.

Nomor : 470/013/08.2008/2014
Tanggal : 04 AGUSTUS 2014
Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Toto Harjo

Hi.SUMARNO MUGIYONO

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,
CAMAT PURBOLINGGO DANRAMIL PURBOLINGGO

-------------------------------- (...............................................)