Muara Bungo,

Kepada Yth.
Bapak Ketua PPNI Kab. Bungo
Di-
Perihal : Permohonan menjadi
Anggota PPNI Muara bungo

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Tahun lulus :
Alamat :

Telp/ hp :

Dengan ini mengajukan surat permohonan kepada Bapak untuk dapat menjadi
anggota organisasi PPNI Kabupaten Bungo.

Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopy ijazah yang telah dilegalisir

2. Surat pernyataan bersedia menjadi anggota PPNI Kabupaten Bungo
3. Surat pernyataan bersedia mengikuti AD/ART PPNI dan Kode Etik Profesi
4. Pas foto, 3 x 4, sebanyak 2 ( dua ) lembar
5. Foto Copy Surat Izin Perawat / STR
6. Foto Copy KTP
7. Semua bahan rangkap 2 (dua).

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan kiranya bapak

berkenan mengabulkannya, atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon,
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( PPNI )
KABUPATEN BUNGO

SURAT PERSETUJUAN

Saya Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/ TGL Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini secara sungguh sungguh menyetujui, bersedia mengikuti dan

mentaati Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) PPNI dan
Kode Etik PPNI, serta bersedia aktif mengikuti kegiatan Organisasi PPNI.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dalam kesadaran penuh tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Muara Bungo, 2015

Yang menyatakan
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( PPNI )
KABUPATEN BUNGO

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/ TGL Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan diri dengan sesungguhnya, bersedia untuk

menjadi anggota Organisasi PPNI Kabupaten Bungo, serta tunduk dan
patuh terhadap peraturan yang berlaku dalam organisasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh, tanpa
ada paksaan dari siapapun.

Muara Bungo, 2015

Yang menyatakan