Bojonegoro, 17 Maret 2021

Nomor : 13/LPK-BLKKNS/III/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Ijin Pendirian Kabupaten Bojonegoro
Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) di-
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Arifin, S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Bojonegoro, 20 April 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dk. Ngitik RT 09 RW 02 Desa Tanjungharjo Kec. Kapas
No. Telp/HP : 085257509409
Nama Perusahaan/ : LPKS BLKK Nurus Salam Cancung
Lembaga
Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Mendirikan Lembaga Pendidikan Kerja ( LPK )
jenis pelatihan :
1. Tata Busana
2. Menjahit Pakaian Wanita Dewasa

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Rekomendasi dari Dinas Perindustrian dan Tenaga Kerja;
2. Foto copy KTP pemohon;
3. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB);
4. Foto copy IMB
5. Foto copy NPWP Lembaga;
6. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan/Lembaga;
7. Keterangan domisili dari desa/kelurahan;
8. Struktur organisasi dan tata kerja lembaga;
9. Biodata Ketua Lembaga;
10. Tanda bukti pemilikan/penguasaan pelatihan kerja sekurang-kurangnya 1(satu) tahun;
11. Tanda bukti memiliki sarana pelatihan sesuai dengan program pelatihan;
12. Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;
13. Surat Kuasa (apabila tidak di urus sendiri);
14. Pernyataan kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

Moh. Arifin, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Arifin, S.Pd

Alamat : Dk. Ngitik RT 09 RW 02 Desa Tanjungharjo Kec. Kapas

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua berkas persyaratan Perijinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyataan yang
sebenarnya tanpa rekayasa.
2. Kegiatan Usaha/ bangunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
3. Saya sanggup untuk menaati ketentuan Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan yang
berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut.

Bojonegoro, 17 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

Moh. Arifin, S.Pd