Lampiran 13

Kepada Yth :
Nomor :- Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran :- Kabupaten Bogor
Perihal : Permohonan di Cibinong

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Ichwan HM
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan :-
Nomor KTP : 3201031807680002
Alamat : Kp Pasir Angin RT 01/08 Desa Tajur Kecamatan Citeureup
Kab.Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri ku kuasa dari :

Nama : DAHLIA
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP :3175095001780008
Alamat : KP Bambon RT 04 RW 06 Desa Raga Jaya Kecamatan Bojong Gede Kabupaten
Bogor

Berdasarkan surat kuasa Nomor tanggal dengan ini

Mengajukan permohonan:
1. Pengukuran
2. Konversi Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya Atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan.............................................

Atas bidang tanah hak/tanah negara:

Terletak di
Desa/Kelurahan Raga Jaya
Kecamatan Bojong Gede
Kabupaten/Kota Bogor.
Nomor Hak 4971
Untuk melengkapl permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. ………………………………………………
2. ……………………………………………….
3. ………………………………………………….
4. ……………………………………………….

Cibinong, 4 April 2023

Hormat kami,

. ICHWAN HM
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DAHLIA

Umur : 45 Tahun

Alamat : KP Bambon RT 04 RW 06 Desa Raga Jaya Kecamatan

Bojong Gede Kabupaten Bogor

Selaku "Pemohon Peralihan Hak" dalam pemindahan hak atas tanah dari sebagian / sebidang tanah Hak
Milik No 4971 seluas 104 M² yang terletak di:

Desa : Raga Jaya

Kecamatan : Bojong Gede

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Bahwa obyek tanah dimaksud telah kami kuasai secara fisik.

b. Bahwa obyek tanah dimaksud tidak dalam sengketa kepemilikan batas dan lainnya baik dari
pihak keluarga dan atau pihak lain.

c. Bahwa obyek tanah dimaksud telah/akan dipergunakan untuk.Rumah tinggal

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya apabila surat pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Bogor, Cibinong, 4 April 2023 yang

membuat pernyata

DAHLIA
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DAHLIA
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 3201131801020003
Alamat : KP Bambon RT 04 RW 06 Desa Raga Jaya Kecamatan
Bojong Gede Kabupaten Bogor

Menguasakan Kepada:

Nama : ICHWAN HM
Umur : 55 Tahun
No KTP : 3201031807680002
Alamat : Kp Pasir Angin RT 01/08 Desa Tajur Kec.Citeureup Kab.Bogor

Untuk Mengurus Proses Pengecekan Sertipikat Hak Milik No 4971 yang berlokasi di Desa Raga Jaya
Kecamatan Bojong Gede Kabupaten Bogor,di Kantor BPN Cibinong Kabupaten Bogor,
Berkas terlampir
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bojong Gede 4 April 2023

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

ICHWAN HM DAHLIA