PERMOHONAN IJIN TEMPAT USAHA (SITU)

Nomor : Lepas

Kepada
Yth. Bupati Bima
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bima
Di
Bima

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURJANAH
Pekerjaan : Perdagangan Eceran
Alamat : Dusun : Melati RT. 06 RW. 05 Desa Bolo Kec. Madapangga
NIK / No. KTP : 5206134107671225
Perusahaan / Badan Hukum : UD. Sabalong

Berdasarkan peraturan daerah Kabupaten Bima Nomor 3 Tahun 2011, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan ijin Gangguan dan/atau Ijin Tempat Usaha sebagai berikut :
Lokasi Usaha / Bagunan : Desa Bolo Kec. Madapangga
Jenis Usaha / Bangunan : Perdagangan Eceran

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan
2. Keterangan pemohon usaha
3. Foto copy bukti pelunasan pajak tahun terkhir (SPPT / PBB)
4. Pernyataan persetujuan lingkungan / tetangga
5. Denah lokasi usaha
6. Foto copy KTP
7. Foto copy ijin mendirikan bangunan (IMB)
8. Dokumen studi lingkungan (UKL/UPL/SPPL/AMDAL) bagi yang diwajibkan
9. Pas foto ukuran 3 x 4 (4 lembar)
10. Materai 6000 (2 lembar)
11. Foto copy NPWP
12. Surat rekomendai dari desa setempat
13. Surat rekomendai dari camat setempat

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Bima, 19 November 2019

Hormat Kami

NURJANAH
 KETERANGAN PEMOHON DAN USAHA

1. Nama : NURJANAH
Tempat / Tgl. Lahir : Bolo Bima, 1 Juli 1967
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Perdagangan Eceran
Alamat : Desa Bolo Kec. Madapangga
Nomor Telepon : 085338162029

2. Permohonan Untuk
a. Mendirikan :
b. Daftar Ulang / Perpanjang :
c. Memindahkan :
d. Memperluas :
e. Balik Nama :
- Nama :
- Alamat :
- Lokasi Usaha :
- Nomor Ijin SITU :

3. Lokasi Tempat Usaha

a. Jalan : Lintas Bima Dompu
b. Kampung : Bolo
c. Desa : Bolo
d. Kecamatan : Madapangga
e. Jumlah Tenaga Kerja :
f. Peralatan yang digunakan :
g. Luas Bangunan Usaha : 2 Are
h. Nilai Investasi :
i. Waktu Kegiatan Usaha : Siang
j. Nama Perusahaan/Badan Hukum : UD. Sabalong

Bima, 19 November 2019

Hormat Kami

NURJANAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURJANAH
Tempat / Tgl. Lahir : Bolo Bima, 1 Juli 1967
Pekerjaan : Perdagangan Eceran
Alamat : Desa Bolo Kec. Madapangga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah atau pekarangan nomor

23.06.13.09.1.00024 dengan luas 104 m2 yang saya gunakan untuk bangunan / tempat
keguatan usaha Perdagangan Eceran terletak di jalan lintas bima dompu Desa Bolo Kec.
Madapangga Kab. Bima adalah hak milik atas nama saya sendiri.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan / cap sidik jari di
bawah ini.

Bima, 19 November 2019

Yang membuat pernyataan Mengetahui dan Menyetujui

P.J. Kepala Desa Bolo

NURJANAH Dra. Hj. ARABIAH