PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /062/ VI / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : MUHTAR
Nomor KTP : 5206133112581016
Tempat/Tanggal Lahir: Bolo, 31-12-1956
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 012 RW. 004 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

2. Nama : JAENAB
Nomor KTP : 5206137112591019
Tempat/Tanggal Lahir: Bolo, 31-12-1959
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 012 RW. 004 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar pasangan Suami/Istri dan
berdomisili tetap di Desa Bolo serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan
urusan pihak yang berwajib,jujur dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Kayu, atap Seng , lantai Kramik, dinding Tembok, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Belum Ada, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 9 x 10 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Amidah
Sebelah Timur : Rumah Usman
Sebelah Selatan : Rumah M.Amin S.E
Sebelah Barat : Rumah Anwar
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 15/06/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 062 / VI /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : MUHTAR
Nomor KTP : 5206133112581016
Tempat/Tanggal Lahir: Bolo, 31-12-1956
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 012 RW. 004 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Ternak Sapi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 15/06/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /060/ VI / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : SYAMSUDDIN
Nomor KTP : 5206130705810001
Tempat/Tanggal Lahir: Rade, 07-05-1981
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 008 RW. 003 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

2. Nama : RUKMINI
Nomor KTP : 5206134107821193
Tempat/Tanggal Lahir: Tambe, 01-07-1982
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 008 RW. 003 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar pasangan Suami/Istri dan
berdomisili tetap di Desa Bolo serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan
urusan pihak yang berwajib,jujur dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Kayu, atap Seng , lantai Ubin, dinding Tembok, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Triplek, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 7 x12 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Lorong Desa
Sebelah Timur : Mesjid
Sebelah Selatan : Rumah Ci Tom
Sebelah Barat : Rumah H.Syafrudin
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 15/06/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 060 / VI /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : SYAMSUDDIN
Nomor KTP : 5206130705810001
Tempat/Tanggal Lahir: Rade, 07-05-1981
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 008 RW. 003 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Penggemukan Sapi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 15/06/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /038/ IV / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : DESI ARISANDI

Nomor KTP : 5206135911890001
Tempat/Tanggal Lahir: Bolo, 19 November 1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 006 RW. 002 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

2. Nama : JULHAIRIL HERMANSYAH

Nomor KTP : 5271052907850001
Tempat/Tanggal Lahir: Mataram, 29 Juli 1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 006 RW. 002 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar pasangan Suami/Istri dan
berdomisili tetap di Desa Bolo serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan
urusan pihak yang berwajib,jujur dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Kayu, atap Geteng , lantai Smen, dinding Tembok, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Triplek, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 9 x12 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Asina
Sebelah Timur : Rumah Rukmini
Sebelah Selatan : Rumah Yasin
Sebelah Barat : Rumah H.Ismail
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 27/04/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 038 / IV /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : DESI ARISANDI
Nomor KTP : 5206135911890001
Tempat/Tanggal Lahir: Bolo, 19 November 1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 006 RW. 002 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Jual Ayam Potong.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 27/04/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /037/ IV / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : SUHERMAN
Nomor KTP : 3671011803850007
Tempat/Tanggal Lahir: BIMA, 18-03-1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. 011 RW. 004 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

2. Nama : KARTINI
Nomor KTP : 3671014501870008
Tempat/Tanggal Lahir: BOLO, 05-01-1987
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 011 RW. 004 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar pasangan Suami/Istri dan
berdomisili tetap di Desa Bolo serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan
urusan pihak yang berwajib,jujur dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Kayu, atap Geteng , lantai Smen, dinding Tembok, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Triplek, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 8 x12 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah M.Saleh Duru
Sebelah Timur : Rumah Hj.Maryam
Sebelah Selatan : Rumah Abakar
Sebelah Barat : Rumah Ismail Arsyad
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 19/04/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 037 / IV /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : SUHERMAN
Nomor KTP : 3671011803850007
Tempat/Tanggal Lahir: BIMA, 18-03-1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. 011 RW. 004 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Jual Beli Sapi Antar Pulau.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 19/04/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /036/ III / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : SRI SUSILAWATI

Nomor KTP : 5206134208800002
Tempat/Tanggal Lahir: BOLO, 02-08-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 006 RW. 002 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar pasangan berdomisili tetap di
Desa Bolo serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan urusan pihak yang
berwajib,jujur dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

2. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Kayu, atap Seng , lantai Kramik, dinding Tembok, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Triplek, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 6 x 9 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Anwar
Sebelah Timur : Lorong
Sebelah Selatan : Rumah H.M.Said
Sebelah Barat : Jln.Raya
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
3. ..............................................................................................
4. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 29/03/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 036 / III /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
5. Nama : SRI SUSILAWATI
Nomor KTP : 5206134208800002
Tempat/Tanggal Lahir: BOLO, 02-08-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 006 RW. 002 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tengara Barat.

Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang JUAL OBAT PERTANIA/ PUPUK.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 29/03/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /033/ III / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : JAMALUDIN
Nomor KTP : 5206130107731182
Tempat/Tanggal Lahir: BOLO, 01-07-1973
Pekerjaan : PETANI/PELKEBUN.
Alamat : RT. 017 RW. 005 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat.

2. Nama : ASIAH
Nomor KTP : 5206134107761202
Tempat/Tanggal Lahir: BOLO, 01-07-1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 017 RW. 005 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Bara.
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar pasangan Suami/Istri yang
berdomisili tetap di Desa Bolo serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan
urusan pihak yang berwajib,jujur dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Kayu, atap Geteng , lantai Kramik, dinding Tembok, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Belum Ada, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 8 x 9 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Syarifudin
Sebelah Timur : Parit
Sebelah Selatan : Rumah Nurdin Umar
Sebelah Barat : Rumah Haerudin
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 09/03/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 033 / III /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : ASIAH
Nomor KTP : 5206134107761202
Tempat/Tanggal Lahir: BOLO, 01-07-1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT. 017 RW. 005 Desa Bolo
Kecamatan Madapangga Kab.Bima.Prov.Nusa Tengara Barat.

Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Jual Beli Sapi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 15/03/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 / 034 / III / Pemd BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : HANAFI
Nomor KTP : 5206130109750002
Tempat/Tanggal Lahir : Bolo,01-09-1975
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RT. 009 RW. 003 Desa Bolo
Kec. Madapangga Kab.Bima.Prov.NTB
2. Nama : SUMARNI
Nomor KTP : 5206134812740001
Tempat/Tanggal Lahir : Bolo, 08-12-1974
Pekerjaan : URT
Alamat : RT. 009 RW. 003 Desa Bolo
Kec. Madapangga Kab.Bima.Prov.NTB.

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar pasangan Suami/Istri yang
berdomisili tetap di Desa Bolo serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan
urusan pihak yang berwajib,jujur dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :
3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu
Rangka, tembok, atap Geteng, lantai Kramik, dinding Tembok, dinding Pemisah, Tembok,
Plafon.Belum, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 7 X 9 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Adam M.Ali
Sebelah Timur : Rumah H.M.Nor
Sebelah Selatan : Rumah Alwi
Sebelah Barat : Gang Desa Bolo.
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 15/03/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 034 / III /Pemd.BL/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : HANAFI
Nomor KTP : 5206130109750002
Tempat/Tanggal Lahir : Bolo,01-09-1975
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RT. 009 RW.003 Desa Bolo
Kec. Madapangga Kab.Bima.Prov.NTB

Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Jual Beli Sapi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 15/03/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 / 008 / II / Pemd BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama Lengkap : A.TALIB

NIK : 5260132610690001
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : Tonda, 26-10-1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun.
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 009/Rw.003 Dusun Kamboja
Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima

2. Nama Lengkap : ST.HAWA

NIK : 5260136111690001
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : Bolo, 21-11-1969
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 009/Rw.003 Dusun Kamboja
Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar pasangan Suami/Istri yang
berdomisili tetap di Desa Bolo serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan
urusan pihak yang berwajib,jujur dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :
3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu
Rangka, Batu, atap Seng, lantai Kramik, dinding Batu, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.belum, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 7 X 12 M2.
4. Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Edy
Sebelah Timur : Rumah Arajak
Sebelah Selatan : Rumah Suherman
Sebelah Barat : Rumah Tamrin.
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
5. ..............................................................................................
6. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.
Dikeluarkan di Desa : Bolo
Tanggal : 24/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 008 / II /Pemd.BL/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
7. Nama Lengkap : A.TALIB
NIK : 5260132610690001
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : Tonda, 26-10-1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun.
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 009/Rw.003 Dusun Kamboja
Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Penggemukan Sapi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 24/02/2020
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 / 009 / I / Pemd BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama Lengkap : AHMAD

NIK : 5260132306700001
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : Bolo, 23 Juni 1970
Pekerjaan : Petani/Pekebun.
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 001/Rw.001 Dusun Matahari
Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
2. Nama Lengkap : NANI
NIK : 5260135803740001
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : Bolo, 18 Maret 1974
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 001/Rw.001 Dusun Matahari
Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar pasangan Suami/Istri yang
berdomisili tetap di Desa Bolo serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan
urusan pihak yang berwajib,jujur dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :
3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu
Rangka, Batu, atap Seng, lantai Kramik, dinding Batu, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Triplek, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 6 X 12 M2.
4. Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah M.Nor
Sebelah Timur : Gang Rt 001 Desa Bolo
Sebelah Selatan : Rumah Sarifudin
Sebelah Barat : Rumah M.Said Mahmmud
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
5. ..............................................................................................
6. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 27/01/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 009 / I /Pemd.BL/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
7. Nama Lengkap : AHMAD
NIK : 5260132306700001
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : Bolo, 23 Juni 1970
Pekerjaan : Petani/Pekebun.
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 001/Rw.001 Dusun Matahari
Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Maubel.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 27/01/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /003/ II / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : ANDIKA EKA SUWANDI

Nomor KTP : 5206131212990003
Tempat/Tanggal Lahir : Dena, 12 Desember 1999
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 001 RW. 001 Desa Bolo.Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat

2. Nama Lengkap : NURMILA

No KTP : 5260134105000002
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : Bolo, 01 Mei 2000
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 001/Rw.001 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kabupaten Bima Prov. Nusa Tenggara Barat.
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili tetap di Desa Bolo
serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan urusan pihak yang berwajib,jujur
dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Batu, atap Geteng, lantai Smen, dinding Batu, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Belum, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 7 x 12 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Ramlin.
Sebelah Timur : Gang Desa Bolo.
Sebelah Selatan : Rumah M.Said Mahmud.
Sebelah Barat : Rumah Salahudin.
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 08/01/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 00 / I /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

6. Nama : ANDIKA EKA SUWANDI

Nomor KTP : 5206131212990003
Tempat/Tanggal Lahir : Dena, 12 Desember 1999
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 001 RW. 001 Desa BoloKecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tengara Barat.

Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Penggemukan Sapi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 08/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /013/ I / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : USMAN
Nomor KTP : 5206130107691222
Tempat/Tanggal Lahir : Lara, 01 Juli 1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 007 RW. 005 Desa Bolo.Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat

2. Nama Lengkap : SAODA

No KTP : 5260134107691265
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : Bolo, 01 Juli 1969
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 017/Rw.005 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kabupaten Bima Prov. Nusa Tenggara Barat.
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili tetap di Desa Bolo
serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan urusan pihak yang berwajib,jujur
dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Batu, atap Geteng, lantai Smen, dinding Batu, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Belum, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 6 x 10 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Muhtar
Sebelah Timur : Rumah Bapak Ilham
Sebelah Selatan : Rumah Jamaludin
Sebelah Barat : Rumah Arahman
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 08/01/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 0 / II /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : USMAN
Nomor KTP : 5206130107691222
Tempat/Tanggal Lahir : Lara, 01 Juli 1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT. 017 RW. 005 Desa BoloKecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tengara Barat
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Penggemukan Sapi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 08/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /015/ II / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : ANDIKA ARYANA

Nomor KTP : 5206022107941004
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 21 Juli 1994
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 002 RW. 001 Desa Bolo.Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat
2. Nama Lengkap : SITI HAJAR
No KTP : 5260135511950001
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : Bima, 15 November 1995
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 002/Rw.001 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kabupaten Bima Prov. Nusa Tenggara Barat.
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili tetap di Desa Bolo
serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan urusan pihak yang berwajib,jujur
dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Batu, atap Seng, lantai Kramik, dinding Batu, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Triplek, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 5 x 10 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Abakar Halik
Sebelah Timur : Rumah Junaidin Ibrahim
Sebelah Selatan : Gang Rt.002 dan Rt.003
Sebelah Barat : Rumah Nurdin M.Saleh
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 10/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 015 / II /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : ANDIKA ARYANA
Nomor KTP : 5206022107941004
Tempat/Tanggal Lahir : Rasabou, 21 Juli 1994
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT. 002 RW. 001 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tengara Barat
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Perkiosan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 10/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /017/ II / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : FARIDA
Nomor KTP : 5206135010971002
Tempat/Tanggal Lahir : Bolo, 10-10-1997
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT. 015 RW. 005 Desa Bolo.Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili tetap di Desa Bolo
serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan urusan pihak yang berwajib,jujur
dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

2. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Batu, atap Seng, lantai Kramik, dinding Tembok, dinding Pemisah, Tembok,
Plafon.Triplek, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 3 x 10 M2.
.

Batas-batas bangunan sebagai berikut :

Sebelah Utara : Rumah Ahmad M.Ali

Sebelah Timur : Rumah Abukakar Yasin
Sebelah Selatan : Jln.Raya
Sebelah Barat : Gan
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
3. ..............................................................................................
4. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 18/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 017 / II /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

5. Nama : FARIDA
Nomor KTP : 5206135010971002
Tempat/Tanggal Lahir : Bolo, 10-10-1997
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : RT. 015 RW. 005 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tengara Barat.

Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Perkiosan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 18/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /018/ II / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : SYAHRIR
Nomor KTP : 5206130705750002
Tempat/Tanggal Lahir : TAMBE, 07 MEI 1975
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT. 012 RW. 004 Desa Bolo.Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat

2. Nama Lengkap : YULIYATI

No KTP : 5260134107811146
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : RADE, 01 JULI 1981
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 012/Rw.004 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kabupaten Bima Prov. Nusa Tenggara Barat.
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili tetap di Desa Bolo
serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan urusan pihak yang berwajib,jujur
dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Batu, atap Seng, lantai Kramik, dinding Batu, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Triplek, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 8 x 12 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Ismail
Sebelah Timur : Gang
Sebelah Selatan : Jln Lintas Bima-Sumabawa
Sebelah Barat : Rumah Musa M.Amin
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 18/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 018 / II /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : SYAHRIR
Nomor KTP : 5206130705750002
Tempat/Tanggal Lahir : TAMBE, 07 MEI 1975
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT. 012 RW. 004 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tengara Barat
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Penggemukan Sapi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 18/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec. Madapangga Kab. Bima
Email:
bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-pbolo.web.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 /019/ II / Pemd.BL/2021.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :

1. Nama : MUHAMMAD
Nomor KTP : 5206130201740005
Tempat/Tanggal Lahir : BOLO, 02 JANUARI 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT. 007 RW. 003 Desa Bolo.Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tenggara Barat

2. Nama Lengkap : SYAFRIDAH

No KTP : 5260135109750001
Tempat / Tanggal Lahir (umur) : DOMPU, 11 SEPTEMBER 1975
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Rt. 007/Rw.003 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kabupaten Bima Prov. Nusa Tenggara Barat.
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili tetap di Desa Bolo
serta berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dengan urusan pihak yang berwajib,jujur
dan bertanggung jawab.
Adapu harta benda yang dimiliki adalah sebagai berikut :

3. Rumah tempat tinggal (Bangunan permanen) , berlantai, Satu

Rangka, Batu, atap Seng, lantai Kramik, dinding Batu, dinding pemisah, Tembok,
Plafon.Triplek, Jendela Kaca, pintu Kayu Jati, fasilitas Listrik PLN fasilitas Air.Sanyo,
fasilitas telpon/Hp tidak ada serta luas bangunan/lantai 6 x 7 M2.
Batas-batas bangunan sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah M.Jafar
Sebelah Timur : Tanah Ismail
Sebelah Selatan : Rumah H.M.Saleh
Sebelah Barat : Gang.
Bangunan tersebut berdiri diatas tanah milik : SENDRIRI
4. ..............................................................................................
5. ..............................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 18/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln. Lintas Bima Sumbawa Desa B43o Kec. Madapangga Kab. Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581 / 019 / II /Pemd.Bl./2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten
Bima menerangkan :
6. Nama : MUHAMMAD
Nomor KTP : 5206130201740005
Tempat/Tanggal Lahir : BOLO, 02 JANUARI 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT. 012 RW. 004 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kab.Bima.Prov.Nusa Tengara Barat
Bahwa penduduk yang tersebut di atas, berdasarkan hasil pantauan serta data yang ada pada
kami dari Pemerintah Desa Bolo Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima, benar-benar melakukan
kegiatan Usaha dalam bidang Penggemukan Sapi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai dengan keperluannya.

Dikeluarkan di Desa : Bolo

Tanggal : 18/02/2021
Kepala Desa : Bolo

Drs. MUHTAR H.IDRIS

Niap.202001241701309.1