Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Perihal : Permohonan Pemecahan Kabupaten Bima
di-
Woha-Bima

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nomor KTP : 520603417731233
Nama : SUMARNI
Tempat Tanggal Lahir : Tente, 01-07-1972 Umur 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Rabakodo Kec. Woha
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Petani
No Hp : 082 169 205 368
Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nomor KTP :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ............................ Tanggal ............................

Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 5. Pemecahan / Penggabungan Hak

2. Pendaftaran Hak Atas Tanah/Konversi 6. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 7. Roya Atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 8. Penerbitan Sertipikat Pengganti

Atas Bidang Tanah Hak / Tanah Negara :

Terletak di :-
Desa : Rabakodo
Kecamatan : Woha
Kabupaten : Bima
Nomor Hak :

Untuk melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Menerima Kelebihan / Kekurangan Luas
2. Fotocopy KTP / Identitas / Keterangan domisili kedua belah pihak
3. Asli Sertifikat
4. Tapak Kavling
Bahwa semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian
hari dapat dibuktikan ini palsu, pemohon bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum-
hukum yang berlaku

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 13-02-2023
P e m o h o n,

( SUMARNI )
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN
TANDA BATAS DAN
PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nomor KTP : 520603417731233

Nama : SUMARNI
Tempat Tanggal Lahir : Tente, 01-07-1972 Umur 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Rabakodo Kec. Woha
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Petani
Adalah pemilik tanah SPPT No. 52.06.030.011.015-0065.0 Persil ............... Kelas 023 seluas ± 150
m2 yang terletak di Blok Desa Rabakodo Kecamatan Woha Kabupaten Bima.

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima hasil ukuran petugas
Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertifikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan
tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut diatas, apabila ada gugatan/keberatan dari
pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.

Menyetujui Pemilik yang berbatasan : Bima, 13-02-2023

Sebelah Utara, Yang membuat pernyataan

Parit
Sebelah Timur,
SUMARNI

Yamin Puasa
Sebelah Selatan,

Gang Desa
Sebelah Barat

Parit

* melampirkan fotokopi KTP para Pihak yang bersebelahan/berbatasan

atau diketahui oleh Kepala/Lurah
 SKETSA BIDANG TANAH

Sketsa Bidang Tanah Sketsa Lokasi

POTRET TANDA BATAS BIDANG

1. 2.

Koordinat : ( ........................... , ...................... ) Koordinat : ( ........................... , ...................... )

3. 4.

Koordinat : ( ........................... , ...................... ) Koordinat : ( ........................... , ...................... )

Mengetahui,
Kepala Desa Rabakodo

( Drs. Zumardani, M. N. )
Niap.