Lampiran III

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO: …………….. KELURAHAN/DESA RABAK KECAMATAN RUMPIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abay
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat, Tanggal : Bogor, 04 Juni 1995
Lahir
Usia : 28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Palias RT 001 RW 007 Desa Rabak
Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor
Provinsi Jawa Barat

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa Rabak berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Rumpin Nomor ……….. tanggal ………………………………..
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1………
2………
3………
4.dst
Dibuat di : Bogor
Pada tanggal : 01 Januari 2024

Pendaftar,

(Abay)
Lampiran IV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA RABAK

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait Kepemiluan
(jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
: Abay
: Laki –Laki
: Bogor, 04 Juni 1995
: Karyawan Swasta
: Islam
: Kp. Palias RT 001 RW 007 Desa Rabak Kecamatan
Rumpin Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat
: Belum Kawin
: a. SDN Kampung Sawah 03 Muncang
c. SMP Islam Asyuhada Nyungcung
d. SMK Islam Asyuhada Nyungcung
: a. Kantor Pelayanan Pajak (KPP) Pratama Depok
b. PT. J.CO Coffee And Donuts Taman Tekno BSD
c. PT. Dwida Jaya Tama Gunung Sindur
d. PT. Quantum Tosan Internasional Gg. Sindur
: a. Sensus Penduduk Desa Rabak
b. Pengawas TPS Desa Rabak
: ..……………….……………………………………..

12. Karya tulis terkait dengan :

Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Rabak.

Bogor, 01 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Abay
 Lampiran V

SURAT PERNYATAAN BERMATRAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Abay
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat, Tanggal : Bogor, 04 Juni 1995
Lahir
Usia : 28 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Palias RT 001 RW 007 Desa Rabak
Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor
Provinsi Jawa Barat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Rabak.
Dibuat di : Bogor
Pada tanggal : 01 Januari 2024
Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

(Abay)
 Lampiran VII
FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA RABAK

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………

Nama Pendaftar : Abay
Tempat & tgl Lahir : Bogor, 04 Juni 1995
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Alamat : Kp. Palias RT 001 RW 007 Desa Rabak Kecamatan
Rumpin Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat
Tgl Pendaftaran : …………………………………………………………………

DOKUMEN KELENGKAPAN
NO Ada Tidak
ada
a Surat Pendaftaran
b Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
c pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6
sebanyak 2 (dua) lembar;
d Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
e Daftar Riwayat Hidup
f Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan keterangan bebas narkoba
dari rumah sakit pemerintah termasuk puskesmas.
g Surat pernyataan bermatrai 10.000 yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-
cita Proklamasi 17 agusutus 1945
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat
keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman hukuman 5 (lima)
tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) surat pernyataan bebas narkoba
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa
Keanggotaan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu

Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

Pendaftar Ketua Panwaslu Kecamatan/yang mewakili

(Abay) ( ......................................................)