dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di TPS Perumnas
IV Desa Ampera Raya Kecamatan Sui Ambawang Berdasarkan
Pengumuman PPS Desa Ampera Raya Kecamatan Sui Ambawang
Kabupaten Kubu Raya Nomor : ……../PP.04.1-Pu/6112/2023 tentang
Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.
PENDAFTAR,
(………………………………………)
TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC
PEMILU 2024
NO. PENDAFTARAN :
TINGKATAN BADAN AD HOC : KPPS
WILAYAH KERJA : TPS Nomor …….
NAMA PESERTA : HELMI HARISANDI
NIK : 6171020610790006
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PONTIANAK, 06 OKTOBER 1979
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TANGGAL DAN JAM PENDAFTARAN :
Selamat! Anda telah berhasil mendaftar untuk seleksi KPPS Kabupaten Kubu Raya Kecamatan Sui
Ambawang Desa Ampera Raya Pemilu 2024.
NO. PENDAFTARAN :
TINGKATAN BADAN AD HOC : KPPS
WILAYAH KERJA : TPS Nomor ……………
Foto Peserta
NAMA PESERTA : HELMI HARISANDI
4cm X 6cm
NIK : 6171020610790006⅞
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN :
DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran Ditandatangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir [ ]
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh [ ]
ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh Puskesmas, Rumah [ ]
Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar
gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas foto Berwarna terbaru 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 [ ]
(lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*) hanya diperuntukan bagi yang
pernah menjadi anggota partai politik
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan kepada KPU Kabupaten
Kubu Raya melalui PPS sesuai wilayah kerja secara fisik sebagai persyaratan administrasi seleksi KPPS
tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.
(……………………………………….) (……………………………………………)
Foto 4x6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
6) tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS.
Meterai
Rp10.000
( ……………………………….. )