Karangrayung,……………….

2023

Kepada
Hal : Permohonan Pendaftaran Hak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kusairi
Tanggal lahir/Umur : Grobogan, 17-03-1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3315021703670004
Alamat : Dsn Kayen RT 05 RW 03, Desa Rawoh Kec. Karangrayung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

1. Nama : Sutipah, S Pd
Tanggal lahir / Umur : Grobogan, 05-03-1967
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 3315024503670001
Alamat : Dsn.Kayen RT 04 RW 03 Ds.Rawoh
2 Nama : Siti Kotijah
Tanggal lahir / Umur : Grobogan, 27-11-1956
Pekerjaan : Buruh Tani
Nomor KTP : 3315166711560003
Alamat : Dsn.Klampok, RT 01 RW 01 Ds.Klampok

Berdasarkan surat kuasa nomor : ......................................... tanggal, .........................................

Dengan ini mengajukan permohonan : *)

1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penngabungan Hak

2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik sarusun 10.Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Hak Tanah Wakaf 11.Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12.Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13.Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14.Pencatatan ..........................................

Atas Bidang Tanah Hak / tanah Negara terletak di :

Desa/Kelurahan : Rawoh
Kecamatan : Karangrayung
Kabupaten : Grobogan
Nomor Hak : HM / HGB/HP /No. 191
C Nomor....Persil Nomor ……Kelas …..Luas . 692 m 2

Untuk kelengkapan permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP(dilegalisir)

2. Foto Copy KK (dilegalisir)
3. Foto Copy C Desa ( dilegalisir)
4. Asli / Foto Copy SPPT tahun……
5. ………………………………
6. ………………………………
Hormat kami

KUSAIRI