SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Pekerjaan :
No. HP :

Selaku orang tua/wali dari:

Nama :
Stambuk :
Program Studi :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas untuk
mengikuti praktikum secara luring (Luar Jaringan) di Fakultas Pertanian, Universitas Tadulako, Tahun
ajaran 2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.

Palu, Oktober 2021

Mahasiswa Orang tua/wali