Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


- Nama lengkap : DORA QOMARIYAH
- Alamat tempat tinggal : Dengok RT. 09 RW. 02 Padangan Bojonegoro
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Adalah orang tua / wali dari :


- Nama Lengkap : SEKAR RAHAYU
- Tempat tanggal lahir : Bojonegoro, 24 Oktober 2012
- Agama : Islam
- Alamat tempat tinggal : Dengok RT. 09 RW. 02 Padangan Bojonegoro
- Sekolah : SDN 3 Balun Cepu

Menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan ijin/ tidak memberikan ijin kepada anak
saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan belajar tatap muka selama masa Pandemi
Covid 19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cepu, 30 Maret 2021


Orang Tua/ Wali

DORA QOMARIYAH

Anda mungkin juga menyukai