FORMULIR BIODATA MAHASISWA

BARU
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLTEKKES
MALANG
JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP) 2014/2015

SEKRETARIAT PANITIA SIPENMARU POLTEKKES MALANG Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang (65112) Telp. 0341-
557434

Program Studi Pilihan : Program Studi D IV Kebidanan Malang

Nomor Pendaftaran : 1402450002
Data Diri
Nama Lengkap : ALDEA ZULFA NAULYA
NIM (Diisi Petugas) :
Program Studi : Program Studi D IV Kebidanan Malang
Tempat, Tanggal Lahir : BONDOWOSO, 13 Juni 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
PERUMAHAN KEMBANG PERMAI
Alamat / Kediaman Asal :
NN/16 RT 32 BONDOWOSO
PERUMAHAN KEMBANG PERMAI
Alamat / Kediaman Sekarang :
NN/16 RT 32 BONDOWOSO
Kabupaten / Kota : BONDOWOSO
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 68219
Telepon / Ponsel : 085203952925
Anak Ke :2
Jumlah Saudara Kandung :1
Organisasi yang pernah diikuti : REMUS (Remaja Muslim); PERS
BERMAIN FUTSAL; MENYANYI;
Kegemaran dan Minat :
BERENANG
Pendidikan Terakhir
Nama Asal Sekolah : SMAN 2 BONDOWOSO
Alamat Sekolah : JALAN LETJEN SUPRAPTO NO.153
Kelompok Jurusan : Kelas IPA
Akreditasi Sekolah :A
NPSN Sekolah : 20521711
Data Orang tua/wali
Nama Ayah Kandung : Drs SUKOCO (almarhum)
Nama Ibu Kandung : Ir ENDANG SRI WAHYUNINGSIH
Pekerjaan Orang tua/wali
Ayah : - (almarahum)
Ibu : PNS
Penghasilan Orang tua/wali
Ayah :0
Ibu : 4500000
BONDOWOSO, 28 April 2014
Tanda Tangan Peserta,

ALDEA ZULFA NAULYA