FORMULIR PENGISIAN BUKU INDUK PESERTA DIDIK KELAS X TP.

2022/2023

SMAN 2 TAMBUN SELATAN KAB. BEKASI

NAMA LENGKAP : ELMIRA HUSNA AZALEA
NIPD : 222310109
NISN : 0074289037
NAMA PANGGILAN : Mira
TEMPAT LAHIR : Kulon Progo
TANGGAL LAHIR : 30 April 2007
AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan
ANAK KE :1
JUMLAH SAUDARA KANDUNG :0
JUMLAH SAUDARA TIRI :0
JUMLAH SAUDARA ANGKAT :0
ANAK YATIM PIATU :
BAHASA SEHARI-HARI DIRUMAH : Indonesia
ALAMAT RUMAH LENGKAP : Taman Puri Cendana Blok A4 No.06 Rt.004-Rw.016
Tridaya Sakti Tambun Selatan
NO. HP / TLP RUMAH : 85693432140
TINGGAL DENGAN SIAPA : Orang tua
JARAK DARI TEMPAT TINGGAL KE SEKOLAH : 1.2 KM
TRANSFORTASI YG DIGUNAKAN UNTUK KE SEKOLAH : Motor
GOL. DARAH :O
PENYAKIT YANG DIDERITA :
KELAINAN JASMANI :
TINGGI BADAN : 163 cm
BERAT BADAN : 54
LULUSAN DARI SMP/MTs : MTS DARUL MARHAMAH
NO. SERI IJAZAH SMP/MTs :0
NO. SERI SHUN SMP/MTs :0
TANGGAL IJAZAH SMP/MTs : 2022-12-08
LAMA BELAJAR SMP/MTs : 3 tahun
PINDAHAN DARI SEKOLAH :
TANGGAL DITERIMA DI SMAN 2 TAMBUN SELATAN : 2022-06-20
KELAS : X.2
JURUSAN :
HOBBY : membaca
NAMA LENGKAP AYAH : HARYANTO
TEMPAT LAHIR : Kulon Progo
TANGGAL LAHIR AYAH : 1975-07-19
AGAMA : Islam
KEWARGANEGARAAN : Indonesia
PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH : SMA
PEKERJAAN AYAH : wirausaha
PENGHASILAN PER BULAN AYAH : 4.000.000
ALAMAT RUMAH : Taman Puri Cendana Blok A4 No.06 Rt.004-Rw.016
Tridaya Sakti Tambun Selatan
NO. HP AYAH : 85691020005
KEADAANNYA : Masih Hidup
NAMA LENGKAP IBU : MARYATI
TEMPAT LAHIR : Kulon Progo
TANGGAL LAHIR IBU : 1976-11-29
AGAMA : Islam
KEWARGANEGARAAN : Indonesia
PENDIDIKAN TERAKHIR IBU : SMA
PEKERJAAN IBU : Karyawan Swasta
PENGHASILAN PER BULAN IBU : 6.000.000
ALAMAT RUMAH : Taman Puri Cendana Blok A4 No.06 Rt.004-Rw.016
Tridaya Sakti Tambun Selatan
NO. HP IBU : 85693432140
KEADAANNYA : Masih Hidup

…………………………..,
………………………… 2022
Mengetahui,
Nama Orang Tua/Wali Siswa Nama Siswa/i

(………………………………………)
(………………………………………)