Lhokseumawe, 04 Oktober 2019

Hal : Permohonan Beasiswa Pendidikan

Lampiran : 11 (Sebelas)

Kepada Yth,
Bapaki Bupati Labuhanbatu Selatan
Cq. Bagian Kesejahteraan Sosial
Sekretariat Daerah Labuhanbatu Selatan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Data Pribadi
Nama : RAMPU AZZABI HASIBUAN
NIM : 170120038
Tempat/Tanggal Lahir : Sulum, 15 November 1998
Fakultas/Jurusan/Semester : Teknik/Teknik Mesin/V
Universitas : Universitas Malikussaleh
Alamat Universitas : Jln. Kampus Unimal Bukit Indah Blang
Pulo Muara Satu, Lhokseumawe, Aceh Utara,
Indonesia

IPK Terakhir : 3.26

Agama : Islam
Tinggi/Berat Badan : 167 Cm/ 58 Kg
Golongan Darah :-
Status : Mahasiswa
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Alamat Rumah : Dusun Sulum, Desa Persiapan Sumber
Mulia, Kecamatan Torgamba, Kabupaten
 Labuhanbatu Selatan, Provinsi Sumatra
Utara, Indonesia
Alamat Kos :Jln.Panggoi,Muara Dua ,Kota
Lhokseumawe, Indonesia
Email : rampuazzabi15@gmail.com
No.Hp : +6282274386616

Pendidikan
a. SD Swasta Budi Mulia, Labuhanbatu Selatan, Sumatra Utara
(2004-2010)
b. SMP Swasta Widiya Dharma, Torgamba, Sumatra Utara
(2010-2013)
c. SMK Swasta Bayu Pertiwi, Sunggal, Sumatra Utara
(2013-2016)
d. Universitas Malikussaleh, Lhokseumawe, Aceh (2017-Saat ini)

Biodata Orang Tua:

a. Ayah:
Nama Ayah : MAHMUD ROMIS HASIBUAN
Tempat/Tanggal Lahir : Sipare-pare, 16 April 1969
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sulum, Desa Persiapan
Sumber Mulia, Kecamatan
Torgamba Kabupaten Labuhanbatu
Selatan
b. Ibu:
Nama Ibu : HASNA HARAHAP
Tempat/Tanggal Lahir : Sipaho, 18 Juli 1969
Pekerjaan : Guru (Honor)
Alamat : Dusun Sulum, Desa Persiapan
Sumber Mulia, Kecamatan
Torgamba Kabupaten
 Labuhanbatu Selatan

Dengan ini mengajukan kepada bapak Bupati Labuhanbatu Selatan untuk

memberikan bantuan kepada sayaberupa Beasiswa Pemerintah Daerah Kabupaten
Labuhanbatu Selatan. Sebagai bahan pertimbangan untuk bapak, berikut ini saya
lampirkan:

1. Akreditasi Jurusan
2. Fotocopy Kartu Rencana Study (KRS) dan Kartu Hasil Study (KHS)
terakhir yang dilegalisir
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang dilegalisir
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir
5. Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir
6. Pasphoto ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
7. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
8. Karya Tulis Ilmiah
9. Surat Keterangan Miskin
10. Surat Pernyataan sedang tidak menerima bantuan Beasiswa dari pihak
manapun
11. Surat Pernyataan bersedia mengembalikan dana apabila memberikan
keterangan tidak benar
12. Sertifikat
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan bapak saya
mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Rampu Azzabi Hasibuan

NIM. 170120038
 CURRICULUM VITAE

Data Pribadi
Nama : RISZKI FADILLAH
NIM : 11653100779
Tempat/Tanggal Lahir : Sulum, 22 November 1997
Fakultas/Jurusan/Semester : Sains dan Teknologi/Sistem Informasi/V
Universitas : Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim
Riau
Alamat Universitas : Jl. HR. Soebrantas No. 155 Km.18, Simpang
Baru Panam, Pekanbaru, Indonesia
IPK Terakhir : 3.65
Agama : Islam
Tinggi/Berat Badan : 170 Cm/ 57 Kg
Golongan Darah : -
Status : Mahasiswa
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Alamat Rumah : Dusun Sulum, Desa Persiapan Sumber Mulia,
Kecamatan Torgamba, Kabupaten Labuhan
Batu Selatan, Provinsi Sumatra Utara,
Indonesia
Alamat Kos : Jl. Elang sakti No.09 Kos Putra Mahkota,
Simpang Baru Panam, Pekanbaru

Orang Tua :
a. Ayah : Sarwono
b. Ibu : Juriah
Email : fadillahriszki@gmail.com
No.Hp : +6282284630489
Pendidikan :
a. SD Swasta Budi Mulia, Labuhan Batu Selatan, Sumatra Utara
(2004-2010)
b. SMP Negeri 1 Simpang Kanan, Rokan Hilir, Riau
(2010-2013)
c. SMK Swasta Nusantara, Rokan Hilir, Riau
(2013-2016)
d. Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim, Pekanbaru, Riau
(2016-Saat ini)