KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

UPT. PERPUSTAKAAN
Jalan Prof.Dr.Baharuddin Lopa, SH. Talumung, Majene Sulawesi Barat
Telp/Fax : (0422) 22559,2700559. Swebsite : http://www.unsulbar.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PENGADAAN KARTU PERPUSTAKAAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

Nama : A R MA N F E B R I Y A N
Tempat/Tgl.Lahir : BONTANG / 1 0 0 2 1 9 9 8

NIM : E 0 1 1 6 0 0 1

Fakultas : Ma t e m a t i k a & I l m u P e n g e t a h u a n A

Jurusan : Ma t e m a t i k a

Jenis Kelamin : X Laki-laki Perempuan

Nama Ayah / Wali : A h m a d J a l a l u d d i n

Nama Ibu Kandung : Ma s l i n a

NIK : 7 6 0 2 0 7 1 0 0 2 9 8 0 0 0 3

Agama : X Islam 2 Kristen 3 Hindu 4 Budha

Warga Negara : X WNI 2 Asing

Angkatan : 2 0 1 6
Bahasa Sehari-hari : I n d o n e s i a

No.Hp. yang dapat dihubungi : 0 8 5 2 8 5 8 2 5 6 3 6

Email armanfebriyan0@gmail.com
Alamat Asal Lengkap/KTP : Desa Papalang kecamatan Papalang kabupaten Mamuju

Alamat Sekarang Totoli, Passarang Selatan

Majene, 23 Desember 2019

Yang bermohon,

Foto 3 x 4

(ARMAN FEBRIYAN)
NIM : E0116001

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4

* Bisa di stor lewat WA 085345973792 lengkap dengan. foto

l a m

* Bisa di stor lewat WA 085345973792 lengkap dengan. foto