BLANGKO PENDAFTARAN SANTRI BARU

PESANTREN MAHASISWA KH. AHMAD DAHLAN (PERSADA)

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
TAHUN AJARAN 2022-2023
IDENTITAS CALON SANTRI :
Nama : Halim Efendi Tanjung
NIM 2311331009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Foto 3 X 4
Semester : I (Satu)
Fakultas : Agama Islam
Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Tempat, Tanggal Lahir : Sidikalang, 18 Juni 2004
Alamat Asal : Jl. Tikora
RT/RW 00/00, Kelurahan/Desa Sidikalang
Kecamatan Sidikalang, Kabupaten Dairi
Provinsi Sumatera Utara, Kode Pos 22211
Riwayat Penyakit : Tidak Ada
Alamat Email : halimts63@gmail.com
No. Telp/ Hp, WA 081360661519
Facebook : alim tanjung
Instragram : @halimtnjng
Hobi : Olahraga
Motto hidup : Allah Tidak Pernah meniggalkan saya, maka saya akan selalu
semangat berjuang
Tokoh Idola : Nabi Muhammad SAW/ Pesilat Iqbal
Chandra Riwayat Penyakit :Tidak Ada
Hafalan Alqur’an : Juz 30
Pendidikan Formal
NO NAMA SEKOLAH TAHUN
1 TK :-
2 SD : Negeri 030282 Sidikalang 2017
3 SMP : Pesantren Al Husna 2020
4 SMA : Pesantren Al Husna 2023

Pendidikan Nonformal
NO PELATIHAN TAHUN
1
2
3
4

Penglaman Organisasi :
NO ORGANISASI JABATAN TAHUN
1 OPPA Pesantren Al Husna Bidang Keamanan 2021
2 Pengurus Unit Latihan Tapak Suci Al Husna Bidang Prestasi 2021
3 Pegurus Gudep 217 Pesantren Al Husna Angkulat 2021
4
 BLANGKO PENDAFTARAN SANTRI BARU
PESANTREN MAHASISWA KH. AHMAD DAHLAN
(PERSADA)
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
YOGYAKARTA TAHUN AJARAN
NO BIDANG TINGKAT TAHUN
1
2
3

Bahasa Asing yang Dikuasi :

NO BAHASA AKTIF PASIF
1
2
3

IDENTITAS ORANG TUA/WALI SANTRI :

A. Ayah :
Nama Ayah : Edu Hartono
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Trikora Sidikalang
No Telp/HP 085262196465
B. Ibu :
Nama Ibu : Almh. Raya Br Angkat
Pekerjaan :-
Alamat :-
Telp. Telp/HP :-
B. Wali :
Nama Wali : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Telp. Telp/HP : ……………………………………………………………………

Penghasilan Orang Tua :

b. Rp. 1.500.000 – Rp. 2.500.000

Sidikalang , 9,Agustus 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Santri Santri

Edu Hartono Halim Efendi Tanjung