PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

(DISPORA)
Jl. Stadion Aji Imbut (Gedung Beladiri) Telpn. (0541) 4108929, 4108474 Tenggarong Seberang
Web: http://www.disporakutaikartanegara.info. Email : dispora@kukarkab.go.id

Tenggarong Seberang, 31 Oktober 2022

Kepada
Nomor : P.715/DISPORA/P3.1/93/10/2022 Yth. Kepala Sekolah / Wali Kelas
Lampiran : 2 Lembar Orang tua / Wali Peserta Devile JPD
Perihal : Permohonan ijin Dispensasi di –
Tempat

Salam Pemuda

Sehubungan dengan Kegiatan Jambore Pemuda Daerah ( JPD ) Tingkat

Provinsi Kalimantan Timur tahun 2022 yang akan dilaksanakan di Kabupaten
Kutai Kartanegara, bertempat di kompleks Stadion Aji Imbut Tenggarong
Seberang pada tanggal 31 Oktober s/d 4 November 2022 dengan ini kami
sampaikan bahwa nama nama Siswa/i sebagai berikut : (daftar nama terlampir)

Yang mewakili Kabupaten Kutai Kartanegara sebagai peserta Devile JPD

mohon bisa diberikan Ijin Dispensasi ( tidak mengikuti proses kegiatan Belajar )
di sekolah selama kegiatan Gladi bersih dan acara pembukaan tersebut pada :

1. Hari/ tanggal : Senin, 31 Oktober 2022

Pukul : 16:00 Wite s/d Selesai
Acara : Gladi Bersih Peserta Devile JPD

2. Hari/ tanggal : Selasa, 01 November 2022

Pukul : 08:00 Wite s/d Selesai
Acara : Pembukaan dirangkai dengan acara Devile JPD

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama

Bapak/ibu kearah ini di ucapkan terima kasih.
 DAFTAR NAMA PESERTA DEVILE JAMBORE PEMUDA DAERAH (JPD)
TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA TAHUN 2022

1. Nama : Mayticha Dwi Putri Kusuma

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XI Mipa 3

2. Nama : Aji Nasywa Athiya Zulfa

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XII IPS 3

3. Nama : Nayla Asyifa Fakhira

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XI MIPA 1

4. Nama : Wafiq Azizah S

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XI MIPA 1

5. Nama : Dipa Ayu Aprilarasati

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XI IIS 4

6. Nama : Putu Yoga Semadi Putra

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XI MIPA 1

7. Nama : Muhammad Raihan Septianur

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XI MIPA 5

8. Nama : Muhammad Farhan

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XI MIPA 5

9. Nama : Muhammad Reva Eka Radi Saputra

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XI IIS 4

10. Nama : Galang Randika Aldy

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XI IIS 4

11. Nama : Satria Sukma Lintang Awang

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XII IPS 4

12. Nama : Melati Septia Nursya’bani S.

Asal sekolah / : MAN 2 Kukar /
Kelas XI Agama 2

13. Nama : Alfarizi Bambang Subagiyo

Asal sekolah / : SMKN 1 Tenggarong /
Kelas XII AKL 1

14. Nama : Dati Pebria

Asal sekolah / : SMK YPK Tenggarong /
Kelas XII OTKP

15. Nama : Rivaldo Rahmadhani

Asal sekolah / : MAN 2 Kukar /
Kelas XII IPS 2
16. Nama : Naura Nur Azizah
Asal sekolah / : SMAN 2 Tenggarong /
Kelas XI Iis 3

17. Nama : I Gede Ariel Septiandre

Asal sekolah / : SMAN 3 Unggulan Tenggarong /
Kelas XI MIA 2

18. Nama : Gresamelia

Asal sekolah / : SMKN 1 Tenggarong /
Kelas XI OTKP 2

19. Nama : Salfa Zahiyya Putri Wibawa

Asal sekolah / : SMAN 1 Tenggarong /
Kelas XII IPS 3

20. Nama : Djonatan Aqnele Admadia aris

Asal sekolah / : SMAN 1 Loa Kulu /
Kelas XII Mipa 3

21. Nama : Nabila Huwaidah

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XII AGM 3

22. Nama : Nia Silvi R

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XII IPA 1

23. Nama : Titi Suhartinah

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XII IPA 3

24. Nama : Alya Dwi Setya

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XII AGM 2

25. Nama : Meilani Aulia Putri

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XII AGM 3

26. Nama : Aini Febriana Azis

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XII AGM 3

27. Nama : Andhika Rama Zulya

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XII IPA 1

28. Nama : Ahmad Maulana

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XI IPS 3

29. Nama : Tegar Danuarta

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XII IPA 1

30. Nama : M. Rizki

Asal sekolah / : MAN Tenggarong
Kelas XII IPS 2