SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM

PERSIS GARUT
Kampus : Jl. Aruji Kartawinata Ciawitali Ciateul Tarogong Kidul - Garut 44151 (0262) 232413
website: http://www.staipersisgarut.ac.id e-mail: info@staipersisgarut.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

A. DATA CALON MAHASISWA

No. KTP / NIK : 3205332104010004
Nama Lengkap Sesuai Ijazah : MOHAMAD RUJHAN
Tanggal Lahir : 07 AGUSTUS 2001
Tempat Lahir : GARUT
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Asal Sekolah : SMK AL-HAMDANIYYAH PAKENJENG
Tahun Lulus : 2020
Pekerjaan :
Alamat Lengkap : KP. CAMPAKA RT.01 RW. 06 DS. PASIRLANGU KEC. PAKENJENG
HP/WA : 082117791024
e-mail : muhamadrujhan5@gmail.com

Program Studi yang dipilih

1. Pendidikan Agama Islam (PAI) : PAI
2. Pendidikan Guru MI (PGMI) :

C. Data Sekolah Menengah : ………………………………………………………………………….....

- Asal Sekolah : ………………………………………………………………………….....
- Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………….....
- Tahun Lulus : ………………………………………………………………………….....
- NISN : ………………………………………………………………………….....

D. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : JAJANG RUSTANDI
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….....
Pendidikan : S1
Nama Ibu : ISAH
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan : SMK
Alamat Lengkap : Kp./ Jalan CAMPAKA RT.01 RW. 06 Desa/Kel. PASIRLANGU
Kec. PAKENJENG Kab.GARUT Provinsi. JAWA BARAT
Kode Pos. 44164

SYARAT PENDAFTARAN

- Membayar biaya administrasi pendaftaran sebesar Rp. 150.000

- Menyerahkan fotokopi Ijazah Mu’allimin / Aliyah / SMA atau yang sederajat (telah dilegalisir)
- Menyerahkan pas foto 3 x 4 sebanyak 4 lembar
- Menyerahkan Fotokopi NISN
- Menyerahkan Fotokopi Kartu Keluarga 2 Lembar
- Menyerahkan Fotokopi KTP (yang masih berlaku)

Garut, ....................................................
Pendaftar

MOHAMAD RUJHAN