FORMAT LAPOR DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : ……………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Nomor pendaftaran : ……………………………………………………
6. Nama orang tua : ……………………………………………………
7. Pekerjaan orang tua : ……………………………………………………
8. Agama orang tua : ……………………………………………………
9. Nama Wali : ……………………………………………………
10. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………
11. Hubungan keluarga dengan wali : …………………………………………………....
12. Alamat orang tua/wali : ………………………………………………...….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran bersedia menjadi menjadi peserta didik di SD / SMP / SMA / SMK *),
……………………………Kompetensi Keahlian ** ) …….……..……………., saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam sekolah,OSIS
dan kegiatan hari-hari pertama sekolah.
4. Sanggup menerima sanksi
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orang tua/ wali saya, apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali*) saya.

Tasikmalaya,
Mengetahui orang tua/wali *) Yang membuat pernyataan

Diketahui,
KEPALA SMK ARROJA Karangnunggal
KABUPATEN TASIKMALAYA

DADANG HADIYUANA,SH
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
YAYASAN MIFTAHUR ROJAA
SMK ARROJA
KARANGNUNGGAL-TASIKMALAYA-JAWA BARAT
Alamat : Jl. Sarakan, Tenjosari Ds. Cikukulu Kec. Karangnunggal Kab. Tasikmalaya Tlp. (0265) 581799 Kode Pos :
46186

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SMK ARROJA KARANGNUNGGAL
Nomor : 0615/SMK Arroja-BO-YMR/VI/2012
TENTANG
PENETAPAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN PENERIMAAN SISWA BARU (PSB )
SMK ARROJA KARANGNUNGGAL
TAHUN PELAJARAN 2012-2013

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar proses pelaksanaan kegiatan PSB SMK Arroja
Karangnunggal untuk Tahun Pelajaran 2012-2013, perlu segera ditetapkan Panitia Pelaksana
Kegiatan PSB.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasiomal Pendidikan
3. Surat Keputusan Kepala Dinas Kab.Tasikmalaya Tentang Pedoman Penerimaan Peserta
Didik Baru Tahun 2012
4. Program Kerja SMK Arroja Karangnunggal Tahun Pelajaran 2012-2013.

MEMUTUSKAN
Menetapka :
n
Pertama : Menetapkan Panitia Pelaksana PSB Tahun Pelajaran 2012-2013 sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
Kedua : Menetapkan pembagian tugas Panitia Pelaksana PSB Tahun Pelajaran 2012-2013.
Ketiga : Apabila ada kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
Keempat : Segala biaya yang timbul, dipenuhi dari anggaran yang tersedia.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan

Ditetapkan di : Karangnunggal
Pada tanggal : 16 Juni 2012

Kepala Sekolah,

DADANG HADIYUANA,SH
NRG. 081339897001

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tasikmalaya
2. Yth. Ketua Badan Otonom Bidang Pendidikan YMR Karangnunggal
3. Yth. Ketua Yayasan Miftahur Rojaa Karangnunggal
4. Yang bersangkutan
5. Arsip-
Lampiran SK Kepala Sekolah No. 0615/SMK Arroja-BO-YMR/VI/2012
Tentang :

Panitia Pelaksana Kegiatan PSB

SMK ARROJA
Karangnunggal - Tasikmalaya
Tahun Pelajaran 2012-2013

1. Penanggung Jawab : Kepala Sekolah

2. Ketua : Daryan, S.Ag
3. Wakil Ketua : Dadang Hadiyuana, SH
4. Sekretaris : Yulistiani, S.Pd
5. Wakil Sekretaris : Dra. Lilis Maryani
6. Bendahara : Ir. Gus Gusmantha
7. Wakil Bendahara : Reni Herlina

6. Seksi:

a. Humas : 1. Dindin Kamaludin, S.Pd

2. Iwan Kurniawan, S.Pd
3. Ely Karyati, S.Ag
4. Rumawan, A.Ma
b. Penerimaan Siswa : 1. Dodi Herdiyana
2. Redi Slamet
c. Pembantu Umum : Warman

Ditetapkan di : Karangnunggal
Pada Tanggal : 16 Juni 2012

Kepala Sekolah,

Drs. R. Rahmat Heryadi

NRY. 14210005