PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN

TIMUR DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN SMA NEGERI 7
NSS
NPSN
:
:
30.1.16.60.03.040
30401053
SAMARINDA TERAKREDITASI : A

Alamat : Jl. SoekarnoHatta Km.1 Loa JananIlirTelp. 0541-265602 (Fax. 0541-265602) /Kodepos : 75391
Website :www.sman7samarinda.sch.id / e-mail : smantujuhsamarinda @yahoo.com

SURAT PENYATAAN CALON SISWA

SMA NEGERI 7 SAMARINDA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Galuh Mahfuja Nur Allika
2. Tempat/Tanggal Lahir : Loa Duri, 5 April 2005
3. Jenis Kelamin :Perempuan
4. Agama :Islam
5. Nomor Pendaftaran :528101300070172
6. Diterima di Kelas :
7. Nama Orang Tua : Haji Syarifudin
8. Pekerjaan Orang Tua : PNS
9. Agama Orang Tua : Islam
10. Nama Wali : ...............................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ...............................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ...............................................................................................
13. Alamat Orang Tua/Wali : Jalan Kesehatan RT.19,Loa Duri Ilir

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa saya selama menjadi siswa SMA Negeri 7 Samarinda, saya berjanji
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat,
2. Akan menjaganamabaik sendiri, keluarga dan sekolah,
3. Sunggup mentaati dan mematuhi pelaksana Wiyata Mandala. Termasuk pakaian seragam sekolah,
OSIS dan Kegiatan sehari-hari disekolah,
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama Islam
5. Apabilasaya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi,
yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka tertentu,
b. Dikembalikan ke orang tua/wali saya.
6. Akan mengikuti ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui
orang tua/wali saya.

Mengetahui/Menyetujui Samarinda,22 Juni 2021

Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan,

Haji Syarifudin Galuh Mahfuja Nur Allika

Formulir Daftar Ulang Siswa Tahun 2021 1

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN
TIMUR DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN SMA NEGERI 7
NSS
NPSN
:
:
30.1.16.60.03.040
30401053
SAMARINDA TERAKREDITASI : A

Alamat : Jl. SoekarnoHatta Km.1 Loa JananIlirTelp. 0541-265602 (Fax. 0541-265602) /Kodepos : 75391
Website :www.sman7samarinda.sch.id / e-mail : smantujuhsamarinda @yahoo.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama orang tua/wali : Haji Syarifudin
2. Pekerjaan orang tua/wali : PNS
3. Agama : Islam
4. Hubungan keluarga dengan calon siswa : Ayah
5. Nama siswa : Galuh Mahfuja Nur Allika
6. Alamat orang tua/wali siswa : Jalan Kesehatan RT.19, Loa Duri Ilir

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku orang tua/wali siswa yang bernama Galuh Mahfuja Nur Allika
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan Wiyata Mandala, termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan sehari-hari di
sekolah,
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti agama Islam
3. Tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi, antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti palajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikembalikan kepada saya, apabila saya membimbing dan mengawasinya sehingga siswa
tersebut mentaati peraturan dan ketentuan yang ditetapkan sekolah.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Samarinda, 22 Juni 2021

Yang membuat pernyatan
Orang tua/wali siswa,

Materai
10.000

Haji Syarifudin
NamaJelas&TandaTangan

Formulir Daftar Ulang Siswa Tahun 2021 2

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 7 SAMARINDA
NPSN : 30401053
Jl. Soekarno Hatta KM. 1 Loa Janan Ilir Telp. 0541-265602 Kodepos : 75131
Website : www.sman7samarinda.sch.id / Email : smantujuhsamarinda@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Galuh Mahfuja Nur Allika

Tempat/Tanggal Lahir : Loa Duri, 5 April 2005
NISN : 0053607237
Asal SMP/MTs : SMP NEGERI 1 LOA JANAN
Alamat Runah : Jalan Kesehatan RT.19, Loa Duri Ilir
..................................................................................................
Nama Orang tua/Wali : Haji Syarifudin
Hubungan Wali dengan Siswa : Anak Kandung
Nomor HP Orang tua/Wali (WA): 081254685746

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi SMA Negeri 7 Samarinda bersedia
mematuhi seluruh TATA TERTIB SISWA yang berlaku. Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.

Samarinda, 22 Juni 2021

Mengetahui,
Orang tua/Wali Peserta Didik
Meterai
10.000,-

( Haji Syarifudin ) ( Galuh Mahfuja Nur Allika )

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan