BERITA ACARA KERUSAKAN-PERBAIKAN Komputer printerTAHUN 2013 Part1 - 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LOA DURI
KECAMATAN LOA JANAN
Alamat : Jln. Kesehatatan RT. XIX Loa Duri Ilir Kec. Loa Janan Telp. (0541)266173 Kode Pos 75391
RINCIAN PENGGUNAAN DANA PEMBELIAN BAHAN PENGGANTIAN SUKU CADANG

KENDARAAN MOBIL AMBULANCE KT 2109 C
PUSKESMAS LOA DURI TAHUN 2014
NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1 Filter Bensin 1 Pcs Rp 35,000 Rp 35,000 Nota
2 Filter Oli 1 Pcs Rp 40,000 Rp 40,000 Terlampir
3 Busi 4 pcs Rp 20,000 Rp 80,000
4 Cup Elko 1 Pcs Rp 50,000 Rp 50,000
5 Panbel Kipas 1 Pcs Rp 35,000 Rp 35,000
6 Panbel Dinamo 1 pcs Rp 35,000 Rp 35,000
7 Kepala Accu 2 pcs Rp 15,000 Rp 30,000
8 Kabel accu 1 pcs Rp 30,000 Rp 30,000
9 Ban luar 1 pcs Rp 450,000 Rp 450,000
10 Ban dalam 1 Pcs Rp 95,000 Rp 95,000
11 Lampu belakang 2 Pcs Rp 12,000 Rp 24,000
Jumlah Rp 817,000 Rp 904,000
Loa Duri, 16 Oktober 2014

PPTK Pengelola Keuangan
Haji Syarifudin, A.Md Kep Mercy Monalisa Bangun, A.Md Keb

NIP. 19740608 199403 1 005 NIP. 19720827 199203 2 002
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Loa Duri
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
KECAMATAN LOA JANAN
RINCIAN PENGGUNAAN DANA PEMBELIAN BAHAN PENGGANTIAN SUKU CADANG

KENDARAAN MOBIL AMBULANCE KT 7709 U

1 Kepala Accu 2 pcs 10,000 20,000 Nota
2 Kabel Accu 1 Pcs 30,000 30,000 Terlampir
3 Filter Solar 2 Pcs 35,000 70,000
4 Filter Oli 1 Pcs 45,000 45,000
5 Vilter Udara 1 Pcs 120,000 120,000
6 Kabel Handrem belakang 1 pcs 95,000 95,000
7 Ban Dalam 2 pcs 115,000 230,000
8 Tutup Radiator 1 Pcs 45,000 45,000
9 Knopi pintu depan 1 set 63,000 63,000
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah Rp 718,000
Loa Duri, 02 Juli 2014


NIP. 19740608 199403 1 005 NIP. 19720827 199203 2 002
Mengetahui,
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
KECAMATAN LOA JANAN
RINCIAN PENGGUNAAN DANA PEMBELIAN BAHAN PENGGANTIAN SUKU CADANG KENDARAAN

MOBIL AMBULANCE KT 2109 C

1 Filter Bensin 1 Pcs 40,000 40,000 Nota
2 Filter Oli 1 Pcs 35,000 35,000 Terlampir
3 Platina 1 Pcs 48,000 48,000
4 Busi 4 pcs 20,000 80,000
5 Cup Elko 1 Pcs 50,000 50,000
6 Saringan Udara 1 pcs 125,000 125,000
7 Panbel Kipas 1 Pcs 35,000 35,000
8 Panbel Dinamo 1 pcs 35,000 35,000
9
Jumlah Rp 388,000 Rp 448,000
Loa Duri, 01 November 2012


NIP. 19740608 199403 1 005 NIP. 19720827 199203 2 002
Mengetahui,
dr. N a s y a r
NIP. 19560822 198709 1 001
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Jln. Kesehatan RT.XIX Loa Duri Telp. (0541) 266173 Kode Pos 75391
Kecamatan Loa Janan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN BARANG

Nomor: 445.1- / / PKM-LD / TU / /2014
Pada Hari ini Sabtu Tanggal Tujuh belas Bulan Mei Tahun dua ribu empat belas kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini:
NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN DALAM PANITIA

1 drg. Candra Rontari 196807281998031 005 Ketua
2 Ahmad Yani Amd Kep 19791021200701 1014 Anggota
3 Arief saputra 19800927200312 1005 Anggota
Telah mengadakan pemeriksaan kerusakan Terhadap Mobil Ambulan KT 7709 U

Adapun Kerusakan-kerusakan yang terjadi adalah:
1 Mesin
2 Roda belakang
3 Sekring
2 Mouse Optic tidak berfungsi
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini kami buat dalam rangkap lima untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Loa Duri

Pada tanggal Saturday, May 17, 2014
PANITIA PEMERIKSA
1. Nama : drg. Candra Rontari

Tanda Tangan
Rekanan / Pelaksana
Karyawan 2. Nama : Ahmad Yani Amd Kep
Tanda Tangan
3. Nama : Arif saputra

Tanda Tangan
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

Pembina Utama Muda TK I / IV b
NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERBAIKAN BARANG

Nomor: 445.1- / / PKM-LD / TU / /2014
Pada Hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun dua ribu empat belas kami masing-masing

3 Arif saputra 19800927200312 1005 Anggota
Telah mengadakan pemeriksaan perbaikan terhadap Mobil Ambulan KT 7709 U

Adapun perbaikan yang dilakukan adalah:
1 Mesin
2 Roda belakang
3 Lampu Depan

Pada tanggal Friday, August 15, 2014
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :
3. Nama : Arif saputra

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1- / / PKM-LD / TU / /2013
Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh belas Bulan Oktober Tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

1 Ahmad Yani Amd Kep 19791021200701 1014 Ketua
3 Ambo Sakka 19690813200801 1019 Anggota
Telah mengadakan pemeriksaan kerusakan Terhadap Mobil Ambulan KT 2109 C

1 Mesin
2 Accu


Pada tanggal Thursday, October 17, 2013
PANITIA PEMERIKSA
1. Nama : Ahmad Yani Amd Kep

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Karyawan 2. Nama : Arif saputra
Tanda Tangan :
3. Nama : Ambo Sakka

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1- / / PKM-LD / TU / /2013
Pada Hari ini Senin tanggal Dua puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

1 Ahmad Yani Amd Kep 19791021200701 1014 Ketua
3 Ambo Sakka 19690813200801 1019 Anggota
Telah mengadakan pemeriksaan perbaikan terhadap Mobil Ambulan KT 2109 C

1 Mesin
2 Accu

Pada tanggal Monday, October 21, 2013
PANITIA PEMERIKSA
1. Nama : Ahmad Yani Amd Kep

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Karyawan 2. Nama : Arif saputra
Tanda Tangan :
3. Nama : Ambo Sakka

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
KECAMATAN LOA JANAN
RINCIAN PENGGUNAAN DANA PEMBELIAN BAHAN PENGGANTIAN SUKU CADANG KENDARAAN

MOTOR RODA 2 ( DUA )

1 Ban luar depan 1 Pcs 450,000 450,000 Nota
2 Ban dalam depan 1 Pcs 65,000 65,000 Terlampir
3 Ban luar belakang 1 Pcs 85,000 85,000
4 Ban dalam Belakang 1 Pcs 18,000 18,000
5 Knal - Pot 1 Pcs 17,000 17,000
6 Palang - Ruji Belakang 1 Set 48,000 48,000
7 Cap Depan 1 Set 440,000 440,000
8 Rantai Gear set 1 Set 85,000 85,000
9 Sok Braker belakang 1 Set 70,000 70,000
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jumlah Rp 1,278,000 Rp 1,278,000
Loa Duri, 4 Juni 2012


NIP. 19740608 199403 1 005 NIP. 19720827 199203 2 002
Mengetahui,
dr. N a s y a r
NIP. 19560822 198709 1 001
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
KECAMATAN LOA JANAN
SURAT PESANAN / ORDER

NO. 4451.1.1 307 / PKM - LD / TU / VII / 2012
1. Diberikan kepada : Toko Cahaya Indah

Alamat Lengkap : Jl. Gerbang Dayaku RT 03 Loa duri ilir
Rekening Bank :
No. NPWP :
2. Untuk Melever :Bahan Penggantian Suku Cadang
NO NAMA BARANG BANYAKNYA

1 Ban luar depan 1
2 Ban dalam depan 1
3 Ban luar belakang 1
4 Ban dalam Belakang 1
5 Knal - Pot 1
6 Palang - Ruji Belakang 1
7 Cap Depan 1
8 Rantai Gear set 1
9 Sok Braker belakang 1
3. Dasar Pesanan : DPA Peningkatan pelayanan kesehatan Puskesmas Loa Duri

Tahun 2013
4. Tanggal Levering Saturday, July 14, 2012
5. Tanggal Pembayaran : Dilakukan setelah barang diterima sesuai dengan pesanan
6. Keterangan : I. Pembayaran dilakukan setelah ybs, menyerahkan tanda terima
barang yang dimaksud.
II. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang-barang ya
terima tidak sesuai dengan yang diminta
Tenggarong , 12 Juli 2012

Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Sahat Mangasi,MPH

NIP. 19581014 198709 1 002
INTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
KECAMATAN LOA JANAN
atatan RT. XIX Loa Duri Ilir Kec. Loa Janan Telp. (0541)266173 Kode Pos 75391
SURAT PESANAN / ORDER

O. 4451.1.1 307 / PKM - LD / TU / VII / 2012
BANYAKNYA
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Set
Set
Set
Set
DPA Peningkatan pelayanan kesehatan Puskesmas Loa Duri
Dilakukan setelah barang diterima sesuai dengan pesanan

. Pembayaran dilakukan setelah ybs, menyerahkan tanda terima barang-
. Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang-barang yang di
terima tidak sesuai dengan yang diminta
Tenggarong , 12 Juli 2012

Kuasa Pengguna Anggaran
dr. Sahat Mangasi,MPH

NIP. 19581014 198709 1 002
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / IV /2013
Pada Hari ini Rabu tanggal dua puluh empat bulan april tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

Telah mengadakan pemeriksaan kerusakan Laptop

1 Laptop : LENOVO
2 Pemilik : Inventaris Puskesmas Loa Duri

1 Program windows ''blue screen''

Pada tanggal : 24 April 2013
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :
Nata 3. Nama : Arif saputra

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / IV /2013
Pada Hari ini Selasa tanggal tiga puluh bulan april tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

Telah mengadakan pemeriksaan perbaikan Laptop

1 Laptop : LENOVO
2 Pemilik : Inventaris Puskesmas Loa Duri

1 Instal ulang windows
2 Instal ulang program

PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / II/2013
Pada Hari ini Rabu tanggal enam bulan februari tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing


1 Laptop : ACER
2 Pemilik : Simpus Puskesmas Loa Duri

1 Program windows ''blue screen''

Pada tanggal : 06 Februari 2013
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / II/2013
Pada Hari ini Rabu tanggal tiga belas bulan februari tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing


1 Laptop : ACER
2 Pemilik : Simpus Puskesmas Loa Duri


PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / III/2013
Pada Hari ini Selasa tanggal lima bulan maret tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing


1 Laptop : ACER
2 Pemilik : Bagian Jamkesda Puskesmas Loa Duri

1 Program windows tidak bisa jalan

Pada tanggal : 05 Maret 2013
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Pada Hari ini Rabu tanggal tiga belas bulan maret tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing


1 Laptop : ACER
2 Pemilik : Bagian Jamkesda Puskesmas Loa Duri


PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / V/2013
Pada Hari ini rabu tanggal satu bulan mei tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

Telah mengadakan pemeriksaan kerusakan komputer

1 Komputer : PC Rakitan Pentium 4
2 Pemilik : Ruang Tata Usaha Puskesmas Loa Duri

1 Program windows hang

Pada tanggal : 01 Mei 2013
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / V/2013
Pada Hari ini Rabu tanggal delapan bulan mei tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

Telah mengadakan pemeriksaan perbaikan Komputer

1 Laptop : PC Rakitan Pentium 4


Pada tanggal : 08 Mei 2013
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Pada Hari ini Selasa tanggal sembilan belas bulan maret tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

Telah mengadakan pemeriksaan kerusakan komputer

1 Komputer : PC Rakitan Pentium dual core

1 Mati total

PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Pada Hari ini Rabu tanggal dua puluh tujuh bulan maret tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

Telah mengadakan pemeriksaan perbaikan Komputer

1 Laptop : PC Rakitan Pentium dual core


PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / II/2013
Pada Hari ini Kamis tanggal tujuh bulan februari tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

Telah mengadakan pemeriksaan kerusakan printer

1 Printer : Canon IP2770

1 Pada saat print, kertas macet

PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / II/2013
Pada Hari ini Rabu tanggal tiga belas bulan februari tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing

Telah mengadakan pemeriksaan perbaikan printer


1 roller cleaning printer
2 reset ulang printer

PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / I /2013
Pada Hari ini Selasa tanggal dua puluh sembilan bulan januari tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing



1 Pada saat print, warna tidak jelas dan putus-putus

Pada tanggal : 29 Januari 2013
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / II/2013
Pada Hari ini Rabu tanggal enam bulan februari tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing



1 head cleaning printer

PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / IV /2013
Pada Hari ini Selasa tanggal dua bulan april tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing


2 Pemilik : Ruang Jamkesda Puskesmas Loa Duri

1 Pada saat print, warna tidak jelas dan kabur

PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / IV/2013
Pada Hari ini Selasa tanggal sembilan bulan april tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing




PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / III /2013
Pada Hari ini Selasa tanggal sembilan belas bulan maret tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing


2 Pemilik : Ruang PPTK Puskesmas Loa Duri

1 Pada saat print, warna tidak jelas dan garis-garis

PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Pada Hari ini Selasa tanggal dua puluh enam bulan maret tahun dua ribu tiga belas kami masing-masing


2 Pemilik : Ruang PPTK Puskesmas Loa Duri


PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / X/2012
Pada Hari ini Senin tanggal satu bulan oktober tahun dua ribu dua belas kami masing-masing



1 Pada saat print, kertas macet

Pada tanggal : 01 Oktober 2012
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / VIII/2012
Pada Hari ini Selasa tanggal tujuh bulan agustus tahun dua ribu dua belas kami masing-masing



1 Pada saat print, warna hitam garis-garis

Pada tanggal : 07 Agustus 2012
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA DURI
Kecamatan Loa Janan

Nomor: 445.1-011 / / PKM-LD / TU / VIII/2012
Pada Hari ini Selasa tanggal dua puluh delapan bulan agustus tahun dua ribu dua belas kami masing-masing



1 data tidak terbaca di komputer/laptop

Pada tanggal : 28 Agustus 2012
PANITIA PEMERIKSA

Tanda Tangan :
Rekanan / Pelaksana
Tanda Tangan :

Tanda Tangan :
Mengetahui
Kecamatan Loa Janan
dr. Aris Sudarmanto

NIP. 19651216 199703 1 003

BERITA ACARA KERUSAKAN-PERBAIKAN Komputer printerTAHUN 2013 Part1 - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA KERUSAKAN-PERBAIKAN Komputer printerTAHUN 2013 Part1 - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

RINCIAN PENGGUNAAN DANA PEMBELIAN BAHAN PENGGANTIAN SUKU CADANG

NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH KETERANGAN

Jumlah Rp 817,000 Rp 904,000

Loa Duri, 16 Oktober 2014

Haji Syarifudin, A.Md Kep Mercy Monalisa Bangun, A.Md Keb

dr. Aris Sudarmanto

RINCIAN PENGGUNAAN DANA PEMBELIAN BAHAN PENGGANTIAN SUKU CADANG

NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH KETERANGAN

Loa Duri, 02 Juli 2014

Haji Syarifudin, A.Md Kep Mercy Monalisa Bangun, A.Md Keb

dr. Aris Sudarmanto

RINCIAN PENGGUNAAN DANA PEMBELIAN BAHAN PENGGANTIAN SUKU CADANG KENDARAAN

NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH KETERANGAN

Jumlah Rp 388,000 Rp 448,000

Loa Duri, 01 November 2012

Haji Syarifudin, A.Md Kep Mercy Monalisa Bangun, A.Md Keb

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN BARANG

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN DALAM PANITIA

Telah mengadakan pemeriksaan kerusakan Terhadap Mobil Ambulan KT 7709 U

Dibuat di : Loa Duri

1. Nama : drg. Candra Rontari

3. Nama : Arif saputra

dr. Aris Sudarmanto

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERBAIKAN BARANG

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN DALAM PANITIA

Telah mengadakan pemeriksaan perbaikan terhadap Mobil Ambulan KT 7709 U

Dibuat di : Loa Duri

1. Nama : drg. Candra Rontari

3. Nama : Arif saputra

dr. Aris Sudarmanto

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN BARANG

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN DALAM PANITIA

Telah mengadakan pemeriksaan kerusakan Terhadap Mobil Ambulan KT 2109 C

2 Mouse Optic tidak berfungsi

Dibuat di : Loa Duri

1. Nama : Ahmad Yani Amd Kep

3. Nama : Ambo Sakka

dr. Aris Sudarmanto

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERBAIKAN BARANG

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN DALAM PANITIA

Telah mengadakan pemeriksaan perbaikan terhadap Mobil Ambulan KT 2109 C

Dibuat di : Loa Duri

1. Nama : Ahmad Yani Amd Kep

3. Nama : Ambo Sakka

dr. Aris Sudarmanto

RINCIAN PENGGUNAAN DANA PEMBELIAN BAHAN PENGGANTIAN SUKU CADANG KENDARAAN

NO URAIAN SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH KETERANGAN

Loa Duri, 4 Juni 2012

Haji Syarifudin, A.Md Kep Mercy Monalisa Bangun, A.Md Keb

SURAT PESANAN / ORDER

1. Diberikan kepada : Toko Cahaya Indah

NO NAMA BARANG BANYAKNYA

3. Dasar Pesanan : DPA Peningkatan pelayanan kesehatan Puskesmas Loa Duri

Tenggarong , 12 Juli 2012

dr. Sahat Mangasi,MPH

SURAT PESANAN / ORDER

DPA Peningkatan pelayanan kesehatan Puskesmas Loa Duri

Dilakukan setelah barang diterima sesuai dengan pesanan

Tenggarong , 12 Juli 2012

dr. Sahat Mangasi,MPH

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KERUSAKAN BARANG