YAYASAN ISLAM ASSANADIYAH

Jl.simpang jaya VII Lrg.Lematang Kecamatan Seberang Ulu II Kelurahan 16 Ulu Kode pos. 30265 HP. 0812-7870-4200
/ 0852-6873-4200. Email.soeskitomarzuki@yahoo.co.id Palembang – Sumatera Selatan

‫الرحِيم‬ َّ ِ ‫ِب ْس ِم هَّللا‬

َّ ‫الر ْح َم ِن‬
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SANTRI
SEKOLAH YAYASAN ISLAM ASSANADIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama orang tua / wali :
Nomor telpon :
Alamat asal :
Menyetujui dan mengetahui bahwa anak saya di bawah ini :
Nama santri :
Tempat Tanggal Lahir :
Setelah dinyatakan lulus observasi sebagai santri Sekolah Yayasan Islam Assanadiyah, maka dengan ini saya
menyatakan :
1. Bersedia memasukkan anak saya di Sekolah Yayasan Islam Assanadiyah untuk dididik dan dibina sesuai
dengan visi misi sekolah, serta mengetahui dan memahami aturan tata tertib pondok.
2. Bersedia menyetujui standar fasilitas yang berlaku di Sekolah Yayasan Islam Assanadiyah (asrama, kamar,
kandungan, menu makanan, fasilitas belajar mengajar, dan lain lain)
3. Bersedia santri ditempatkan berdasarkan standar dan aturan yang ditetapkan oleh Sekolah Yayasan Islam
Assanadiyah (terutama penempatan kamar dan kelas )
4. Bersedia membayar iuran (SPP) dan iuran pondok santri paling lambat tanggal 10 pada setiap bulannya.
Jika terlambat membayar SPP, maka akan dikenakan sanksi :
1). SP 1 : Terlambat 1 bulan
2). SP 2 : Terlambat 2 bulan
3). SP 3 : Terlambat 3 bulan
4). SP Terakhir + Daring : Terlambat 4 bulan
5). Dikeluarkan : Tidak membayar 5 bulan berturut – turut
5. Bersedia mengikuti peraturan pondok atau sekolah menyangkut aturan pemerintah terhadap perkembangan
COVID-19 dari pemerintah kabupaten Seberang Ulu II / Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan / Dinas
Pendidikan / Dinas dinas terkait.
6. Bersedia menyelesaikan semua adminitrasi pendidikan baik berupa keuangan maupun perlengkapan yang
dibutuhkan anak saya selama belajar di Sekolah Yayasan Islam Assanadiyah dengan peraturan yang berlaku.
7. Menyetujui bahwa tidak ada spesialisasi makanan pada santri.
8. Menyetujui bahwa tidak dapat menemui santri tanpa izin atau waktu yang telah ditentukan oleh pihak sekolah
dan pondok.
9. Menyetujui bahwa santri hanya dapat dikunjungi pada jam kunjungan yang telah ditetapkan oleh pihak
sekolah dan pondok.
10. Bersedia melaksanakan keputusan dan ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah dan pondok berkaitan dengan
kelancaran proses pendidikan santri.
11. Bersedia mengikuti undangan dari pihak sekolah dan pondok berkaitan dengan perkembangan santri atau yang
berkaitan dengan kajian keislaman untuk para wali santri.
12. Menyetujui bahwa adanya penyitaan barang elektronik seperti hp, setrika, barang elektronik lainnya dan tidak
boleh dikembal lagi
Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani dengan penuh kesadaran serta tekad akan melaksanakan isi
pernyataan tersebut
palembang, ..................20........
Orang Tua / Wali Santri
Materi
10.000