Nama : Nama :
Waktu izin : Waktu izin :
Waktu kembali : Waktu kembali :
Keperluan izin : Keperluan izin :
Demikian surat keterangan izin ini diberikan kepada yang bersangkutan Demikian surat keterangan izin ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk digunakan sebagai mana mestinya dan agar dikembalikan kepada untuk digunakan sebagai mana mestinya dan agar dikembalikan kepada
bagian perizinan ketika datang ke pondok pesantren Assanadiyah bagian perizinan ketika datang ke pondok pesantren Assanadiyah
Palembang. Palembang.
Mengetahui Mengetahui
Ibu pondok K.Bag Perizinan Ibu pondok K.Bag Perizinan
(Dra. Hj. Roslaini) Rizka Wasila Barokah (Dra. Hj. Roslaini) Rizka Wasila Barokah
Orang tua Orang tua
( )
( )
Catatan :
Catatan : Bagi santri yang izin keluar pondok / pulang wajib membayar sebesar 10.000
Bagi santri yang izin keluar pondok / pulang wajib membayar sebesar 10.000 Bagi santri yang ( izin keluar ) terlambat pulang kepondok akan di kenakan saksi sebesar
Bagi santri yang ( izin keluar ) terlambat pulang kepondok akan di kenakan saksi sebesar Rp.10.000
Rp.10.000 Bagi santri yang izin pulang terlambat kepondok akan di kenakan saksi berupa denda1 sak semin
Bagi santri yang izin pulang terlambat kepondok akan di kenakan saksi berupa denda1 sak semin