SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SANTRI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama orangtua / wali :
Pekerjaan orangtua / wali :
Alamat orangtua / wali :
Hubungan dengan santri :
Nomor telepon / HP :
Agama :
Nama santri :
Jenis kelamin santri :
Diterima dikelas :

Menyatakan
Bahwa saya adalah orangtua / wali santri yang namanya tersebut diatas menyatakan
bahwa:
1. Bersedia membimbing, mengarahkan, mendukung dan mengawasi santri tersebut
diatas untuk menaati tata tertib pesantren perkampungan minangkabau
2. Tidak keberatan apabila santri diatas menerima sanksi sesuai dengan aturan
pesantren perkampungan minangkabau apabila melanggar aturan.
3. Tidak akan melaporkan pihak pesantren kepada pihak manapun apabila santri
diatas diberi sanksi / hukuman oleh pihak pesantren perkampungan
minangkabau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Diketahui Disaksikan oleh Padang…../……./……

Pengurus yayasan Pimpinan pesantren saya yang menyatakan

Materai 6000

Syamsul Akmal Adi Sahyogi

 SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama orangtua / wali :
Pekerjaan orangtua / wali :
Alamat orangtua / wali :
Hubungan dengan santri :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama menjadi santri
Pesantren/Madrasah Perkampungan Minangkabau ini :
1. Akan belajar dengan tekun, bersungguh-sungguh dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan pesantren/lembaga
yang menaungi pesantren ini
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku di Pesantren
maupun peraturan yang berlaku di masyarakat maupun negara RI
4. Tidak akan meninggalkan ibadah wajib dan ibadah lainnya seperti membaca quran,
puasa sunnat dll
5. Tidak melakukan pelanggaran berat seperti merokok, Narkoba, Mencuri, Berkelahi,
Pacaran dan perbuatan maksiat laiinya.

Jika saya melanngar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi yang
ada di Pesantren atau dikeluarkan sebagai santri Pesantren Perkampungan
Minangkabau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
tanpa paksaan dari siapapun, guna dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui Disaksikan oleh Padang…../……./……

Pengurus yayasan Pimpinan pesantren saya yang menyatakan

Syamsul Akmal Adi Sahyogi

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Daerah Asal :
Jenis Kelamin :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
HP Ortu/Wali :
Dengan berserah diri kepada Allah SWT dan penuh kesadaran bersedia mematuhi dan
melaksanakan peraturan dan tata tertib yang ada di asrama Pesantren Perkampungan
Minangkabau, yang sudah ditetapkan di antaranya sebagai berikut:
1. mengisi surat pernyataan bersedia tinggal di Asrama
2. Diantar oleh ortu/wali
3. Wajib melaksanakan shalat 5 waktu berjamaah dengan berpakaian muslim
(minimal kemeja, peci dan sarung)
4. Wajib one day one juz membaca Al-Quran
5. Wajib puasa sunnat Senin Kamis
6. Berpakaian sopan dan rapi
7. Tidak dibenarkan membawa HP ke asrama, jika membawa HP harus dititipkan
kepada Pembina asrama. Jika ketahuan membawa HP maka HP tersebut menjadi
milik Pesantren
8. Pergi dan pulang Madrasah tepat waktu
9. Meminta izin kepada pembina jika ada keperluan keluar perkarangan asrama dan
pergi jika sudah di izinkan
10. Melaksanakan tugas dan perintah yang di amanahkan dan diberikan pembina
dengan ikhlas, patuh dan penuh kesadaran
11. Pulang kampung (libur mengunjungi keluarga) hanya di izinkan pada setiap libur
semester kecuali pada waktu tertentu seperti libur Hari raya, libur karna ada
walimahan atau kemalangan dll atau libur disepakati bersama oleh pihak pesantren
atau lembaga. Jika pulang karena keperluan penting atau mendesak, maka santri harus
di jemput orangtua/wali.
12. Membina kerukunan dan hubungan kekeluargaan yang baik sesama santri dan
pembina
13. Menjaga kebersihan, kerapian, kenyamanan, dan keindahan lingkungan pesantren
14. Menjunjung tinggi nilai kejujuran dan disiplin serta tanggungjawab
15. Tidak dibenarkan merusak fasilitas (sarana dan prasarana) yang ada, jika hal
tersebut terjadi maka santri yang bersangkutan wajib menggantinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, jika saya melanggar peraturan di atas 3 (tiga)
kali berturut-turut dan tidak mengindahkannya setelah dinasehati oleh pembina, maka
saya bersedia untuk tidak tinggal di asrama dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari siapapun.

Mengetahui, Padang…../……./……
Ortu/wali saya yang menyatakan

( ) ( )