FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/I BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/2023 Tgl :

SMP ISLAM IHYA ULUMUDDIN NUR SUFI’IYAH

1. Nama Siswa/i : ......................................................................... (Sesuai Akta)

2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki / Perempuan)
3. Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................
4. Anak Ke : ...............................................................................................
5. Alamat Siswa/i : ...............................................................................................
...............................................................................................
6. Agama : ...............................................................................................
7. Jurusan : (Reguler, Tahfizh)*
8. No HP Orang Tua
a. Ayah : ...............................................................................................
b. Ibu : ...............................................................................................
9. Sekolah Asal SD/MI : ...............................................................................................
10. Alamat Sekolah Asal : ...............................................................................................
11. Nama Orang Tua
a. Ayah : ...............................................................................................
b. Ibu : ...............................................................................................
12. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ...............................................................................................
b. Ibu : ...............................................................................................
13. Alamat Orang Tua : ...............................................................................................
...............................................................................................
14. Nama Wali : ...............................................................................................
15. Pekerjaan Wali : ...............................................................................................
16. Alamat Wali : ..............................................................................................
17. No HP : ...............................................................................................

Amuntai, …………………… 202

Wali Santri

_________________________
Catatan : NamaTerang & TandaTangan
Wajib di isi selengkapnya
Sebagai arsip sekolah
 YAYASAN NUR SUFI`IYAH
SMP ISLAM IHYA ULUMUDDIN NUR SUFI`IYAH
ISLAMIC BOARDING SCHOOL
NPSN : 6 9 9 6 1 6 3 1
Jl. Jermani Husin KM.3 Rt.5 No.20 Kaludan Kecil Kec. Banjang Kab. HSU 71416

FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

No :

Jenis Pendaftaran : (Siswa Baru, Pindahan, Kembali Bersekolah)*

Nama :

TTL :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Asal SD/MI :

Jurusan : Reguler Tahfizh

Nama Ayah :

Ibu :

No HP Ayah : WhatsApp :

Ibu : WhatsApp :

Alamat :

Pas Foto 3x4

Kontak Person :
0853 4603 2308
0823 5324 1553
0853 49913161

Infomasi lebih lanjut

Yt : IUNS TV
Ig : @iunstv
Fb : SMP Islam IUNS Amuntai
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI YANG HARUS DILENGKAPI

1. Pas foto berwarna ukuran 2 x 3 ( 3 lembar )

2. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 ( 3 lembar )

3. Fotocopy akta kelahiran 2 lembar

4. Fotocopy KTP ke dua orang tua masing-masing 2 lembar

5. Fotocopy kartu keluarga 2 lembar

6. Fotocopy Surat Keterangan Lulus SD/MI

 YAYASAN NUR SUFI`IYAH
SMP ISLAM IHYA ULUMUDDIN NUR SUFI`IYAH
ISLAMIC BOARDING SCHOOL
NPSN : 6 9 9 6 1 6 3 1
Alamat : Jl. Jermani Husin. KM.3 Rt.5 No.20 Kaludan Kecil Kec : Banjang Kab : HSU

KESEPAHAMAN BERSAMA
ANTARA ORANG TUA / WALI & PIHAK SMP ISLAM
IHYA ULUMUDDIN NUR SUFI`IYAH

∩∪ #´‰ƒÏ‰y™ Zωöθs% (#θä9θà)u‹ø9uρ ©!$# (#θà)−Gu‹ù=sù öΝÎγøŠn=tæ (#θèù%s{ $¸ ≈yèÅÊ Zπ−ƒÍh‘èŒ óΟÎγÏ ù=yz ôÏΒ (#θä.ts? öθs9 šÏ%©!$# |·÷‚u‹ø9uρ

“Dan hendaklah takut kepada Allah orang-orang yang seandainya meninggalkan dibelakang mereka anak-anak
yang lemah, yang mereka khawatir terhadap (kesejahteraan) mereka. oleh sebab itu hendaklah mereka bertakwa
kepada Allah dan hendaklah mereka mengucapkan Perkataan yang benar.”
(QS: AnNisâ:)
Pesan rabbani 14 abad yang lalu merupakan suatu konsep pendidikan fundamental bahwa orang tua
memainkan peran sentral dalam lahirnya generasi-generasi berkualitas. Setiap anak telah Allah titipkan
energi maha dahsyat yang siap untuk diformulasikan untuk menjadi kekuatan umat. Ketika energi titipan
ilahi ini termubadzirkan oleh setiap orang tua,maka akan lahirlah generasi-generasi lemah yang tidak
memiliki kekuatan, baik secara intelektual, emosional, spiritual dan moralitas.

Sinergi antara orang tua dan lembaga pendidikan Islam merupakan suatu keniscayaan agar terjadinya
akselerasi pengembangan potensi anak. Oleh sebab itu, SMP Islam Ihya Ulumuddin Nur Sufi`iyah telah
memprogramkan program bersama antara orang tua dan pihak sekolah sebagai wujud tanggung jawab
pendidikan terhadap anak. Dan ini harus menjadi komitmen setiap orang tua agar terjadi harmonisasi pada
setiap kebijakan sekolah dan orang tua :

1. Mendukung sepenuhnya program sekolah agar terciptanya generasi-generasi yang cerdas secara
intelektual, saleh secara spiritual dan memiliki kepekaan positif secara emosional.
2. Sekolah Menengah Pertama Islam Ihya Ulumuddin Nur Sufi’iyah tidak mengizinkan mengadakan
party (ulang tahun) dilingkungan sekolah
3. Ketika terjadi permasalahan di antara siswa/i SMP Islam Ihya Ulumuddin Nur Sufi`iyah yang diberada
dilingkungan sekolah maka setiap orang tua tidak diperkenankan melakukan intervensi langsung
4. Apabila terjadi permasalahan di antara para siswa / siswi Sekolah Menengah Pertama Islam Ihya
Ulumuddin Nur Sufi’iyah yang terjadi di lingkungan sekolah (jam belajar) maka hendaknya
diselesaikan secara bersama-sama di sekolah dengan musyawarah mufakat.
5. Setiap orang tua / wali siswa/i SMP Islam bersedia untuk mengikuti kegiatan dan program yang
diadakan oleh pihak sekolah.
6. Seriap orang tua/ wali siswa/i SMP Islam Ihya Ulumuddin Nur Sufi’iyah wajib menghormati kebijakan
sekolah yang bertujuan untu mendidik dan membina siswa/i untuk lebih memahami nilai-nilai Islam
7. Ketika siswa/i telah melakukan pelanggaran sekolah dan pihak sekolah selanjutnya melakukan
tindakan pembinaan, maka orang tua/ wali kelas/i SMP Islam Ihya Ulumuddin Nur Sufi’iyah tidak
dibenarkan melakukan tuntutan terhadap sekolah.
8. Jika pihak sekolah merasa perlu untuk melakukan koordinasi dengan orang tua/ wali siswa/i maka
orang tua/ wali wajib untuk hadir ke sekolah
9. Siswa yang ingin pulang harus mendapatkan izin terlebih dahulu dari pembina asrama
10. Siswa/i yang melakukan pelanggaran sekolah diluar batas kewajaran akan dikembalikan kepada orang
tua/ wali siswa/i untuk dilakukan pembinaan sebagaimana mestinya
11. Para orang tua/ wali siswa yang tidak bisa mengikuti acara silaturrahim yang diselenggarakan pihak
sekolah agar bisa mewakilkan kepada pihak keluarga terdekat, jika tidak bisa juga harap dikonfirmasi
kepada (wali kelas / pihak sekolah terkait) bagi orang tua/ wali siswa/i yang tidak bisa konfirmasi maka
akan ada tindak lanjut dari pihak sekolah.
12. Hal-hal yang belum diatur dalam kesepahaman bersama antara orang tua/ wali siswa/i dengan pihak
SMP Islam Ihya Ulumuddin Nur Sufi’iyah akan diatur kemudian

Demikianlah kesepahaman ini kami tuangkan, semoga Allah swt selalu melimpahkan rahmat & kasih
sayang-Nya kepada kita semua dalam membimbing & mendidik anak-anak kita agar nantinya mereka
menjadi generasi-generasi shaleh yang berbakti kepada orang tuanya dan agamanya

Terhadap kesepahaman ini saya

Nama :

Alamat :

Nomor Hp :

Orang Tua / Wali Siswa/i dari :

menyetujui semua yang tertuangkan dalam “Kesepahaman Bersama Antara Orang Tua / Wali & Pihak
Sekolah Menengah Pertama Islam Ihya Ulumuddin Nur Sufi`iyah” Teriring doa, semoga kita semua selalu
dalam rahmat & kasih sayang Allah.

Amuntai, ………………… 202..

Materai Rp.10.000

_________________________
NamaTerang & TandaTangan
 IDENTITAS DIRI SISWA/I (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : ............................................................................................
b. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
c. NISN : .............................................
d. No Seri Ijazah :
- *)diisikan dari jenjang sebelumnya
e. No Seri SKHUN :
- *)diisikan dari jenjang sebelumnya
f. No Ujian Nasional :
- - - - - - *)diisikan dari jenjang sebelumnya

g. No. Induk Kependudukan (NIK) :

No Kartu Keluarga :
h. No Registrasi Akta Lahir :…………………………………………………………….
i. Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................
j. Anak Ke : ……………………………………………………………
k. Agama : .............................................................................................
l. Berkebutuhan Khusus : Ya / Tidak (Jika Ya harap di isi)
(..........................................................................................)
m. Alamat :
Jl..............................................................RW..........RT..........NO............Gang/Blok..........................
Kelurahan/Desa.................................................................Kecamatan.................................................
Kota/Kab........................................................Provinsi............................................KodePos..............
n. No Telpon Rumah : .............................................................................................
o. No HP : a. Ayah : .....................................................................
b. Ibu : .....................................................................
p. Email Pribadi : ............................................................................................
q. Apakah Sebagai Penerima KPS : Ya / Tidak
No KPS : .....................................................................
q. Masuk atas keinginan : Sendiri
Karena orang tua
……………………………………….
 DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
r. Nama Ayah : .................................................................................
- Tahun Lahir : .................................................................................
- No. Induk Kependudukan (NIK) :
- Berkebutuhan Khusus : .................................................................................
- Pekerjaan : (Tidak bekerja, Nelayan, Petani, Peternak,
PNS/TNI/POLRI, Karyawan Swasta, Pedagang Kecil,
Pedagang Besar, Wiraswasta, Wirausaha,
Buruh, Pensiunan) Lainnya (...........................................)
- Pendidikan : ( Putus SD, SD, SMP, SMA, D3/S1/S2/S3)
- Penghasilan Bulanan : .................................................................................
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
p. Nama Ibu : .................................................................................
- Tahun Lahir : .................................................................................
- No. Induk Kependudukan (NIK)
:
- Berkebutuhan Khusus : .................................................................................
- Pekerjaan : (Tidak bekerja, Nelayan, Petani, Peternak,
PNS/TNI/POLRI, Karyawan Swasta, Pedagang Kecil,
Pedagang Besar, Wiraswasta, Wirausaha,
Buruh, Pensiunan) Lainnya (.....................................)
- Pendidikan : ( Putus SD, SD, SMP, SMA, D3/S1/S2/S3)
- Penghasilan Bulanan : ................................................................................

DATA WALI
q. Nama Wali : .................................................................................
- Tahun Lahir : .................................................................................
- No. Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................................
- Berkebutuhan Khusus : .................................................................................
- Pekerjaan : (Tidak bekerja, Nelayan, Petani, Peternak,
PNS/TNI/POLRI, Karyawan Swasta, Pedagang Kecil,
Pedagang Besar, Wiraswasta, Wirausaha,
Buruh, Pensiunan) Lainnya (......................................)
- Pendidikan : ( Putus SD, SD, SMP, SMA, D3/S1/S2/S3)
Penghasilan Bulanan : .................................................................................
 DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
r. Tinggi Badan : ............... Cm
s. Berat Badan : ............... Kg
t. Lingkar kepala : …………Cm
u. Jumlah Saudara Kandung :

CATATAN PRESTASI
Jenis
Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggara Juara
Prestasi

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
1.
2.
3.
4.

v. Nama dan Susunan Anggota Keluarga

1. Jumlah Saudara Kandung................................../tiri........................../angkat.............................
2. Siswa termasuk anak : Kandung/tiri/angkat* ke...................
3. Nama-nama saudara di keluarga
No Nama L/P Umur Kandung/Tiri Pendidikan Pekerjaan Kawin/blm

w. Riwayat Kesehatan
A. Penyakit yang pernah diderita dan sedang diderita
No Penyakit Tahun Lamanya RS/Rumah Ket.
1 Asma
2 Cacar
3 Thypes
4 Demam berdarah
 5 Kulit
6 Alergi
7 Epilepsi
8 Kecelakaan
9 Pernah operasi
10 Tetanus
11 Proses kelahiran
Ciri jasmani yang
12
menonjol

I. Lain-Lain
A. Ibadah anak di rumah
No Ibadah Kondisi
1 Sholat Lengkap 5 waktu / tidak *
2 Membaca Al-Qur’an Setiap hari/ kadang-kadang/ jarang
3 Zikir setelah sholat Setiap hari/ kadang-kadang/ jarang

B. Menu makanan sehari-hari

1. Menu makanan yang paling di sukai ........................................................
2. Menu makanan yang biasanya tidak di sukai ................................................
3. Sayuran ( suka/tidak)
4. .............................

 Yang Bertanda Tangan Orang Tua / Wali atau Siswa

Bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Amuntai, ........................ 202..

Orang Tua / Wali atau Siswa

( .......................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang
 SARAN DAN HARAPAN
CALON ORANG TUA SISWA BARU
SMP ISLAM IHYA ULUMUDDIN NUR SUFI’IYAH
ISLAMIC BOARDING SCHOOL

A. SARAN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

B. HARAPAN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

C. DAN LAIN-LAIN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................