SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

PPDB JENJANG MTS/MA DARUSSHOUFIYAH AN-NAKASABANDI

DESA BATANG TURA - TAHUN PELAJARAN 2021-2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik MTs/MA Darusshoufiyah :

Nama :

Tempat / tgl Lahir :

Dengan ini menyatakan :

1. Saya selaku Orang Tua/wali santri/santriah bersedia agar anak saya di

bimbing, di didik dan diawasi oleh ustadz & ustadzah, demi melaksanakan
Tata Tertib di Yayasan Pondok Pesantren Darusshoufiyah An-Nakasabandi.
2. Saya selaku Orang Tua/wali bersedia menerima sepenuhnya wewenang
dari Yayasan Pondok Pesantren Darusshoufiyah An-Nakasabandi.
3. Saya selaku Orang Tua/wali tidak keberatan diberikan sanksi kepada anak
saya apabila melanggar peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan
oleh Yayasan Pondok Pesantren Darusshoufiyah An-Nakasabandi demi
kemajuan dan kemaslahatan anak kami.
4. Saya selaku Orang Tua/wali bersedia mengganti kerugian apabila anak
saya merusak Aset ( barang-barang ) yang ada di Yayasan Pondok
Pesantren Darusshoufiyah An-Nakasabandi.
5. Saya selaku Orang Tua/wali bersedia untuk tidak memberikan barang-
barang berharga kepada anak saya selama tinggal dan menuntul ilmu di
Yayasan Pondok Pesantren Darusshoufiyah An-Bakasabandi, berupa HP,
emas dan semisalnya. Jika tertangkap dan ketahuan maka akan disita oleh
Pihak Yayasan dan tidak akan dikembalikan.
6. Saya selaku Orang Tua/wali bersedia untuk menitipkan Uang jajan kepada
Pihak Yayasan Pondok Pesantren Darusshoufiyah An-Nakasabandi. Jika
terjadi kehilangan diatas Rp. 15.000; tidak jadi tanggung jawab pihak
Yayasan.
 7. Saya selaku Orang Tua/wali bersedia membayar uang tabungan anak saya
kepada pihak Yayasan dengan Jumlah yang tidak disebutkan
perminggunya.
8. Saya selaku Orang Tua/wali bersedia menjemput/melaporkan maupun
menghubungi pihak Yayasan apabila anak saya ingin pulang kampung dan
tidak keberatan jika anak saya tidak diberikan izin pulang kampung
apabila anak saya di jemput yang bukan termasuk keluarga saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai

persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) MTs/MA Darusshoufiyah An-
Nakasabandi.

................................., .......... 2021

Orang Tua / Wali Murid

Materai
6000

........................................................