SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

nama :
alamat rumah :
orang tua/wali dari :

Menyatakan bahwa selama putra/putri saya menjadi siswa di satuan pendidikan Pondok
Pesantren Annuqayah, saya bersedia:

1. Menerima hasil ketetapan Panitia Penerimaan Siswa Baru Annuqayah (PSBA) 2022,
tentang ketentuan pelulusan dan penempatan di satuan pendidikan tertentu di
PP. Annuqayah.
2. Memondokkan putra/putri saya di salah satu daerah di PP. Annuqayah. (Tidak
berlaku pada tetangga yang berada dalam radius 1 km, kecuali ada ketentuan
khusus di salah satu satuan pendidikan tertentu).
3. Tidak menikahkan putra/putri saya selama aktif sebagai siswa di satuan pendidikan
Pondok Pesantren Annuqayah.

Jika dikemudian hari putra/putri saya tidak dapat memenuhi pernyataan di atas, saya siap
atau menerima dengan penuh keikhlasan putra/putri saya dikeluarkan dari satuan
pendidikan Pondok Pesantren Annuqayah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk menjadi maklum.

Guluk-Guluk, 2022

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Yang Bersangkutan

_______________________ _______________________
Nama & tanda tangan terang Nama & tanda tangan terang