SURAT IZIN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Umur :
Alamat rumah :

Adalah orang tua/wali siswa :

Nama Lengkap :
Kelas :
Alamat Sekolah :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada nama sebagai tersebut di atas untuk mengikuti
Pemusatan Pendidikan dan Pelatihan (Pusdiklat) Calon Anggota Pasukan Pengibar
Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) Kabupaten Pringsewu Tahun 2022 dan seluruh
rangkaian acara kegiatannya.

2. Mendukung dan saling menjalin kerjasama serta tidak menuntut terhadap segala
sesuatu dan atau yang telah ditentukan oleh Tim Pelaksana Kegiatan Tingkat
Kabupaten Pringsewu Tahun 2022

Demikianlah surat pernyataan ini saya dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pringsewu, 2022
Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali Siswa