SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

KKN-PPM UGM Ajeg Selemadeg 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RestIni
Alamat : Kamalan kidul , Giriwoyo , Wonogiri , Jawa Tengab
Nomor Hp : +62 878-3285-0669

Merupakan Orang Tua/Wali dari:

Nama : Luky Desyana Putri Ramadhani
NIM : 19/439180/PA/19003
Program Studi : Kimia

Dengan ini mengetahui dan memberikan izin kepada anak kami untuk bergabung dan mengikuti
Kuliah Kerja Nyata - Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) Ajeg Selemadeg
Periode 2 pada tahun 2022 di Kecamatan Selemadeg, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali. Kami
berkomitmen untuk mendukung penuh keberlangsungan rangkaian kegiatan ini hingga selesai.

Demikian surat ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak lain dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 21 Januari 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa

(Restini) (Luky Desyana Putri Ramadhani)