PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI MANGUNHARJO KECAMATAN ADIMULYO
Alamat : Desa Mangunharjo Kecamatan Adimulyo Kabupaten Kebumen Kode Pos 54363
email : sdnmangunharjo20305108@gmail.com

Nomor : 800/11 Mangunharjo, 29 Januari 2022

Lampiran :-
Hal : Permohonan Kerja Sama

Yth. Penanggungjawab Poliklinik Kesehatan Desa Mangunharjo

di tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan kerja sama sebagai Tim Pengarah dan
terlibat dalam Satuan Tugas (Satgas) Covid-19 di SDN Mangunharjo untuk menunjang dan
memperlancar kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas 100%.

Demikian atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Kepala SDN Mangunharjo

Sudyaningsih, S.Pd.SD.
NIP 19800316 200801 2 018
 PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI MANGUNHARJO
DENGAN
POLIKLINIK KESEHATAN DESA MANGUNHARJO
Nomor : 421.2/12
Nomor : ……………..

Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh sembilan bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua,
bertempat di SDN Mangunharjo Kecamatan Adimulyo Kabupaten Kebumen, pihak-pihak
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Sudyaningsih, S.Pd.SD. : Jabatan Kepala SD Negeri Mangunharjo, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN
Mangunharjo Kecamatan Adimulyo, Kabupaten
Kebumen yang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nensy Rusulia Dewi, : Penanggungjawab Poliklinik Kesehatan Desa
A.Md.Keb (PKD) Mangunharjo selanjutnya sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Perjanjian Kerja Sama, untuk
menunjang dan memperlancar kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas di SDN
Mangunharjo dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA melibatkan PIHAK PERTAMA sebagai Tim Pengarah
dalam Satuan Tugas (Satgas) Covid-19 dalam Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas 100% di SDN Mangunharjo terhitung mulai ditetapkannya surat perjanjian
kerjasama ini.
2. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia dilibatkan sebagai Tim Pengarah dalam Satuan
Tugas (Satgas) Covid-19 dalam Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
100% di SDN Mangunharjo.
3. Perjanjian kerja sama ini sewaktu-waktu dapat diubah atau dicabut oleh salah satu atau
kedua belah pihak melalui surat pernyataan
4. Perjanjian kerja sama ini berlaku mulai tanggal penandatanganan sampai dengan
tanggal dua puluh sembilan bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga.
Demikian Surat Perjanjian Kerja sama ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mangunharjo, tanggal dua puluh sembilan bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua
yang membuat Perjanjian Kerja Sama

PIHAK II PIHAK I
Penanggungjawab PKD Kepala SDN Mangunharjo
Desa Mangunharjo

Nensy Rusulia Dewi, A.Md.Keb Sudyaningsih, S.Pd.SD.

NIP 19850524 201704 2 012 NIP 19800316 200801 2 018