DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

GERAKAN MAHASISWA NASIONAL INDONESIA

(GMNI)
FSH - FDK - FISIPOL UIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Kaderisasi Tingkat Dasar (KTD) Bersama
Sekretariat: JL. Lumumba dalam RT 01 RW 01 Kel. Jagir Wonokromo Kec. Wonokromo Surabaya
60244 I Contact Person: 081226422016/085958903575/082230461426 I Official Account @gmniuinsa
Email: gmniuinsasby@gmail.com

Surabaya, 20 Januari 2021

Nomor : 03/Eks/DPK.GMNI-FSH-FDK-FISIPOL UINSA/I/2021

Lamp. : 1 (satu) Lembar Pernyataan
Perihal : Permohonan Izin Peserta

Kepada Yth,
Orang Tua/Wali Mahasiswa
Di- Tempat

Asslamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokaatuh

Merdeka!!!

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Kaderisasi Tingkat Dasar (KTD) Bersama

tahun 2021, kami selaku panitia pelaksana DPK GMNI FSH, FDK, dan FISIPOL UIN Sunan
Ampel Surabaya bertema “Menumbuhkan Jiwa Nasionalisme Dengan Semangat Gotong
Royong Guna Terbentuknya Kader GMNI yang Militan”, memohon kepada Bapak/Ibu/Wali
sebagai orang tua agar mengizinkan Putra/i sebagai peserta dalam kegiatan ini yang akan
dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal : Jumat - Minggu, 12 - 14 Februari 2021

Waktu : 12.00 WIB – Selesai
Tempat : Bumi Perkemahan dan Agrowisata PD. Perkebunan Panglungan,
Sumberejo, Wonosalam, Jawa Timur.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas partisipasi saudara/i kami ucapkan terima kasih,
semoga Tuhan Yang Maha Esa memudahkan segala urusan kita.

*NB : Tetap mematuhi Protokol Kesehatan COVID-19

GmnI... Jaya...!!!
Marhaen... Menang!!!
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Pejuang Pemikir — Pemikir Pejuang

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
GERAKAN MAHASISWA NASIONAL INDONESIA
(GMNI)
FSH - FDK - FISIPOL UIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Kaderisasi Tingkat Dasar (KTD) Bersama
Sekretariat: JL. Lumumba dalam RT 01 RW 01 Kel. Jagir Wonokromo Kec. Wonokromo Surabaya
60244 I Contact Person: 081226422016/085958903575/082230461426 I Official Account @gmniuinsa
Email: gmniuinsasby@gmail.com

LEMBAR PENGESAHAN

Menyetujui,

Bima Shatria Mukti Amelia Putri Agustin

Ketua Panitia Sekretaris

Mengetahui,

Aldi Oktavian Putra M. Dwi Arifin Bagas Setiyo Pambudi

Komisaris DPK GMNI Komisaris DPK GMNI Komisaris DPK GMNI
FDK UINSA FISIPOL UINSA FSH UINSA

Pejuang Pemikir — Pemikir Pejuang

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
GERAKAN MAHASISWA NASIONAL INDONESIA
(GMNI)
FSH - FDK - FISIPOL UIN SUNAN AMPEL SURABAYA
Kaderisasi Tingkat Dasar (KTD) Bersama
Sekretariat: JL. Lumumba dalam RT 01 RW 01 Kel. Jagir Wonokromo Kec. Wonokromo Surabaya
60244 I Contact Person: 081226422016/085958903575/082230461426 I Official Account @gmniuinsa
Email: gmniuinsasby@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Kami selaku Orang Tua/Wali dari mengizinkan

Putra/Putri kami untuk mengikuti kegiatan Kaderisasi Tingkat Dasar (KTD) Bersama tahun
2021, yang akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal : Jumat - Minggu, 12 - 14 Februari 2021

Tempat : Bumi Perkemahan dan Agrowisata PD. Perkebunan
Panglungan, Sumberejo, Wonosalam, Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

*NB : Tetap mematuhi Protokol Kesehatan COVID-19

___________, __ Februari 2021

Hormat kami,

Peserta Orang Tua/Wali

Pejuang Pemikir — Pemikir Pejuang