SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 3 TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Finis Wijaya Kusuma

Alamat : Jatibanteng, Situbondo, Jawa Timur

Pekerjaan : Wiraswasta

Selaku orang tua dari:

Nama : Jeany Oktavia Kusuma Wati

No HP : 081238432330

Universitas : IKIP BUDI UTOMO

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuK:
1. mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 3 Tahun 2022 dan akan
memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi
sesuatu hal selama mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal hingga akhir
program selama 1 (satu) semester
2. ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun yang ditetapkan oleh panitia
3. melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai
penempatan yang ditetapkan oleh panitia

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 02 Desember 2021

Finis Wijaya Kusuma