SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 4 TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suwarni
Alamat : Jalan Letnan Rantam 11, RT 5, RW 1, Poncogati, Curahdami, Bondowoso
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Selaku orang tua dari:

Nama : Lutfiah Yuliatin
No HP : 083816099652
Universitas : Universitas Jember
Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuK:
1. mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 4 Tahun 2022 dan akan
memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi
sesuatu hal selama mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal hingga akhir
program selama 1 (satu) semester
2. ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun yang ditetapkan oleh panitia
3. melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai
penempatan yang ditetapkan oleh panitia

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 2 Juni 2022

Suwarni