PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL

FAKULTAS ILMU SENI DAN SASTRA

UNIVERSITAS PASUNDAN
Jl. Dr. Setiabudhi No. 193 Bandung - 40154

SURAT IZIN ORANG TUA

UNTUK MENGIKUTI PERTEMUAN TATAP MUKA TERBATAS (PTMT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Emma Rahmawati

Pekerjaan : Honorer
Alamat : Kp. Lebakmuncang Rt. 001/003 Ds. Lebakmuncang
Selaku orang tua/wali dari:
Nama Mahasiswa/i : Alfi Fadilah Yunus
NIM/NPM : 206010072
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Memberikan izin kepada mahasiswa/i tersebut di atas untuk mengikuti proses belajar tatap
muka terbatas di kampus Universitas Pasundan mulai semester genap tahun pelajaran
2021/2022.
2. Bersedia mendukung dan memotivas mahasiswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi protokol kesehatan dalam proses pelaksanaan belajar mengajar tatap muka di
lingkungan kampus Universisat Pasundan.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan pihak kampus.
Demikian surat izin ini dibuat secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ciwidey 16, Februari 2022

Orang tua/Wali Mahasiswa/i

Materai
PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL
FAKULTAS ILMU SENI DAN SASTRA
UNIVERSITAS PASUNDAN
Jl. Dr. Setiabudhi No. 193 Bandung - 40154

( Emma Rahmawati )