KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan WR.Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon (0736) 21170.Psw.203-232, 21186 Faksimile : (0736) 21186
Laman: www.fkip.unib.ac.id e-mail: dekanat.fkip@unib.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE-I/DJA/I.O/7/80 (NO. SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/1980, TANGGAL: 7 JULI 1980

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

Nomor: /UN30.7/KM/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdul Rahman, S.Si., M.Si., Ph.D
NIP : 19810820 200604 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I /III d
Jabatan : Plh. Wakil Dekan Bidang Akademik

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NPM :
Program Studi :
Semester :

Orang tua /wali dari mahasiswa tersebut:

Nama :
NIP : 196602071988032003
Pangkat/ Golongan : Pembina / IVa
Instansi Pekerjaan : SDN 01 Lubuk Pinang

adalah mahasiswa FKIP Universitas Bengkulu yang terdaftar aktif pada Semester Ganjil Tahun
Akademik 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Kesatuan Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bengkulu, Nopember 2021

a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Abdul Rahman, S.Si., M.Si., Ph.D.

Tembusan: NIP. 19810820 200604 1 006
Yth. Dekan FKIP sebagai laporan

Status mahasiswa tersebut dapat juga ditelusuri online melalui forlap.kemdikbud.go.id/mahasiswa

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan WR.Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon (0736) 21170.Psw.203-232, 21186 Faksimile : (0736) 21186
Laman: www.fkip.unib.ac.id e-mail: dekanat.fkip@unib.ac.id

ISIAN BIODATA PENGAJUAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nama :

NPM :

Program Studi :

Semester :

Orang tua/wali dari mahasiswa tersebut:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Nama Instansi Pekerjaan :

Alamat Instansi Pekerjaan :

Status mahasiswa tersebut dapat juga ditelusuri online melalui forlap.kemdikbud.go.id/mahasiswa