PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SELOMUKTI
Jl. Brawijaya No.2 Desa Selomukti Kode Pos 68353
E-mail: admin@sdn2selomukti – web: sdn2selomukti.sch.id
MLANDINGAN – SITUBONDO

INSTRUMEN KESIAPAN SEKOLAH

PERSIAPAN PEMBUKAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
NO INDIKATOR YA TIDAK
A SATUAN TUGAS DAN DATA
1 Tim satuan tugas untuk kesiapan sekolah menuju New Normal √
2 Data kondisi kesehatan pendidik dan tenaga kependidikan √
3 Data kondisi kesehatan peserta didik √
B SARANA PRASARANA
1 Tersedia tempat cuci tangan dan sabun dengan air mengalir √
2 Tersedia hand sanitizer di setiap ruangan √
3 Tersedia thermogun √
4 Tersedia ruang kelas yang memenuhi standar physical distancing √
5 Tersedia jaringan dan perangkat internet √
6 Tersedia peta /rambu-rambu pengaturan physical distancing √
7 Tersedia toilet bersih √
8 Tersedia disinfektan dann jadwal penyemprotan disinfektan √
9 Tersedia tempat kesehatan di sekolah / UKS √
10 Lokasi sekolah dekat dengan Pusat Kesehatan Masyarakat (UKS) √
C PRILAKU WARGA SEKOLAH
1 Menerapkan physical distancing dalam kegiatan di sekolah √
2 Menerapkan social distancing dalam kegiatan di sekolah √
3 Menyediakan layanan kesehatan di sekolah √
4 Penggunaan masker √
5 Rajin mencuci tangan √
6 Pengukuran suhu badan di pinru gerbang √
7 Menutup mulut saat bersin menggunakan tangan √
D KESEPAKATAN DENGAN KOMITE
1 Dokumen kesepakatan sekolah dengan komite sekolah tentang persetujuan √
penyelenggaraan pembelajaran sesuai protocol kesehatan pencegahan
penyebaran COVID-19
2 Persetujuan orang tua melalui angket tentang pembelajaran tatap muka √
terbatas mengikuti protokol kesehatan penyebaran COVID-19
E DOKUMEN KESIAPAN PENGELOLAAN PEMBELAJARAN
1 Dokumen 1 : Kurikulum satuan pendidikan √
2 Rencana dan model pembelajaran √
3 Jadwal pembelajaran dan penilaian √
4 Pembagian shift tatap muka √
5 Pemetaan KD (Kurikulum Darurat / Dalam kondisi khusus) √

Mlandingan, 29 Agustus 2020

Mengetahui Kepala Sekolah,
Pengawas Sekolah Pembina,

MOHAMAD HARIS, S.Pd,MM NURHADI, S.Pd

NIP : 19690926 199303 1 005 NIP : 19621009 198303 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SELOMUKTI
Jl. Brawijaya No.2 Desa Selomukti Kode Pos 68353
E-mail: admin@sdn2selomukti – web: sdn2selomukti.sch.id
MLANDINGAN – SITUBONDO

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N a m a : NURHADI, S.Pd
N I P : 19621009 198303 1 008
Pangkat, Gol./Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Selomukti Kec.Mlandingan Kab. Situbondo
Alamat Unit Kerja : Jl. Brawijaya No. 2 Desa Selomukti
Kec. Mlandingan Kab. Situbondo Prop. Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa SD Negeri 2 Selomukti Kec.Mlandingan Kab. Situbondo

Prop.Jawa Timur, akan melaksanakan kegiatan pembelajaran secara on line / dalam jaringan
(Daring) dan kunjungan sekolah (Tatap muka langsung di sekolah) dengan menerapkan protokol
kesehatan pencegahan COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk tahun pelajaran
2020-2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Mlandingan, 29 Agustus 2020

Yang Membuat,

NURHADI, S.Pd
NIP : 19621009 198303 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SELOMUKTI
Jl. Brawijaya No.2 Desa Selomukti Kode Pos 68353
E-mail: admin@sdn2selomukti – web: sdn2selomukti.sch.id
MLANDINGAN – SITUBONDO

SURAT KESEPAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : NURHADI, S.Pd
N I P : 19621009 198303 1 008
Pangkat, Gol./Ruang : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 2 Selomukti Kec.Mlandingan Kab. Situbondo
Alamat Unit Kerja : Jl. Brawijaya No. 2 Desa Selomukti
Kec. Mlandingan Kab. Situbondo Prop. Jawa Timur
Selanjutnya disebut dengan PIHAK PERTAMA untuk dan atas nama SD Negeri 2
Selomukti Kec. Mlandingan Kab. Situbondo Prop. Jawa Timur

1. N a m a : H. FAISOL
Jabatan : Ketua Komite SD Negeri 2 Selomukti Kec. Mlandingan
Kab. Situbondo Prop. Jawa Timur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA untuk dan atas nama Pengurus Komite SD Negeri 2
Selomukti Kec.Mlandingan Kab. Situbondo Prop.Jawa Timur

Dengan ini kedua belah pihak telah menyatakan sepakat bahwa :

1. Pihak pertama SD Negeri 2 Selomukti Kec.Mlandingan Kab. Situbondo Prop. Jawa Timur
akan melaksanakan kegiatan pembelajaran secara online/dalam jaringan (daring) dan
kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah) dengan menerapkan protocol kesehatan
pencegahan penyebaran COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk Tahun
Pelajaran 2020/2021; dan
2. Pihak kedua mendukung sepenuhnya semua kegiatan dan kebijakan sekolah dalam rangka
pembelajaran dalam jaringan (daring) maupun luar jaringan (luring), dan kunjungan sekolah
sesuai dengan ketentuan dan protocol kesehatan yang telah ditentukan.
Demikian surat kesepakatan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Mlandingan, …… Agustus 2020

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

H. FAISOL NURHADI, S.Pd

NIP : 19621009 198303 1 008