LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI KEGIATAN LINGKAR REMAJA

PROGRAM PEULARA 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Hp :

Merupakan orang tua/wali dari nama yang tersebut di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

Bersama ini menyatakan bahwa saya Mengizinkan/Tidak Mengizinkan anak saya untuk
mengikuti Kegiatan Lingkar Remaja Aceh Program PEULARA yang akan dilaksanakan pada
bulan Agustus - September 2022 di Desa Puja Mulia, Kecamatan Bandar, Kabupaten Bener
Meriah.
Demikian surat izin ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puja Mulia, 03 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali

( )