SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa selaku orang tua / wali dari mahasiswa :
Nama :
NIM :
Kelas :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengizinkan mahasiswa tersebut di atas untuk mengikuti praktikum luring
di Kampus Poltekkes Kemenkes Padang TA 2020/2021 dengan standar
protokol Kesehatan
2. Mahasiswa tersebut di atas mengikuti praktikum sesuai jadwal yang
ditetapkan
3. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol
yang telah ditetapkan oleh kampus
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

…………..,…………………….2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

(………………………………………)