SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Adalah orang tua/wali dari : ……………………………………………………………………………

Nama : ………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Hubungan keluarga dengan Siswa : ………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya mengijinkan / tidak mengijinkan proses Belajar
Tatap Muka di Kelas TP.2020/2021 Masa New Normal, dengan mengikuti aturan di bawah ini :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap muka di kelas TP
2020/2021 Masa New Normal.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol Kesehatan yang telah di
tetapkan Sekolah.
3. Bersedia mengikuti proses pembelajaran sesuai jadwal yang ditetapkan Sekolah.
4. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah di
tetapkan oleh Sekolah.
5. Bersedia dan menjemput putra/putrinya dari/pulang sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Subang, Desember 2020

Yang membuat pernyataan
Orang tua / Wali Murid

Nama lengkap & Tanda tangan