SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : ...............................................................

No. Hp Orang Tua/Wali : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama Siswa : ...............................................................

Kelas/Jurusan : ...............................................................
No.Hp Siswa : ...............................................................
Hubungan Keluarga dengan Siswa : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i SMKN 7 Tangerang Selatan yang tersebut di atas untuk

mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas TP. 2020/2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka
di kelas TP. 2020/2021.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan SMKN 7 Tangerang Selatan.
4. Siswa/i tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan SMKN 7
Tangerang Selatan.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan oleh Madrasah. 

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh. Maka dari itu saya menyatakan Mengizinkan/Tidak Mengizinkan (coret
salah satu).

……………………., …………………. 2020

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

………………………………….