SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa selaku orang tua / wali dari mahasiswa :
Nama :
Tingkat :
Prodi :
Hubungan keluarga dengan mahasiswa :

*(SETUJU / TIDAK SETUJU)

Untuk mengikuti pembelajaran tatap muka, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Mengirimkan anak saya untuk mengikuti program pembelajaran tatap muka di
kampus STIKes Budi Luhur Cimahi.
2. Bersedia untuk membimbing dan mengawasi anak saya untuk menaati dan mematuhi
protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap muka di kampus
STIKes Budi Luhur Cimahi.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang
telah ditetapkan oleh kampus STIKes Budi Luhur Cimahi.
4. Mahasiswa diatas akan mengikuti mata kuliah sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
5. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang telah
ditetapkan oleh kampus STIKes Budi Luhur Cimahi.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

………………,……………….. 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Mahasiswa

( ……………………………………….. )
*Coret yang tidak penting