SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. Telepon :
Alamat :

Dengan ini memberi izin kepada Anak saya:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak kami tersebut diatas untuk
mengikuti Program Magang Mahasiswa Bersertifikat (PMMB) dan akan memberi dukungan
sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program
Pemagangan sejak awal sampai akhir program selesai 6 (enam) bulan.

Demikian Surat ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda
Mengetahui
Orang Tua/Wali

(Tanda Tangan Orang Tua/Wali)