INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Sebagai wali dari anak saya yaitu:

Nama :
Usia :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :

Dalam kesadaran yang sepenuhnya, saya menyetujui bahwa anak saya akan dilakukan
pemeriksaan Psikologi dengan ketentuan:

1. Saya yakin bahwa penanganan psikologi yang diberikan kepada anak saya akan
membantu anak saya.
2. Akan bekerja sama dengan baik bersama calon psikolog untuk mencapai tujuan yang
diharapkan.
3. Akan mematuhi peraturan selama penanganan psikologi demi mencapai
penyelesaian masalah.
4. Anak saya memiliki hak untuk dijaga kerahasiaan data tentang permasalahan yang
bersifat pribadi.
5. Akan mempertimbangkan dan berusaha memberikan ijin jika penanganan harus
membutuhkan data dari pihak lainnya seperti orang tua, kunjungan rumah dsb.
dengan tujuan demi penyelesaian yang terbaik untuk masalah yang dialami.
6. Paham bahwa pemeriksaan/intervensi/ penanganan psikologi yang di berikan
bersifat terbatas sehingga kapanpun pelaksanaan ini selesai anak saya berusaha
tetap mandiri.

Demikianlah saya menyetujui ketentuan in dan mempersilahkan anak saya untuk dibantu
masalah pendidikannya melalui bantuan psikologi.

Jakarta, - - 2020

Yang menyetujui
( )