SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tlp/HP :
Adalah orang tua dari :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tlp/HP :
Menyatakan :
1. Secara sadar memberi izinkepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
pembelajaran tatap muka yang dilaksanakan oleh ………….. Kabupaten ………. yang beralamat di
Jl. ……………………. secara bergiliran.
2. Bersedia memperhatikan kesehatan anak saya apabila berangkat ke sekolah dan tidak
mengizinkananak berangkat apabila diduga sedang menderita gejala sakit
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan akibat pemberian ijin ini tanpa
melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

………….., .. …………………..
Orang tua murid

…………………