KOMUNITAS PECINTA ALAM (KPA) BIOSFER

BOLAANG MONGONDOW TIMUR

udeagan Kotabunan barat Contact person 082193113023, 082191539560

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

Tempat/Tgl Lahir :

Usia Saat Ini :

Agama :

Alamat :

Nomor HP :

Jenis Kelamin :

Penyakit Yang di Derita :

Nama Orang Tua :

Alamat Orang Tua :

Tujuan Masuk KPA BIOSFER :

Menyatakan siap mengikuti seluruh kegiatan Pendidikan Dasar KPA BIOSFER dan bertanggung
jawab atas segala sesuatu kejadian yang terjadi pada diri saya sendiri.

Hormat Saya

Peserta
 KOMUNITAS PECINTA ALAM (KPA) BIOSFER
BOLAANG MONGONDOW TIMUR
udeagan Kotabunan barat Contact person 082193113023, 082191539560

PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Pendidikan Dasar oleh
KPA Biosfer yang akan di laksanakan pada tanggal 01 November s.d Selesai Atas nama:

Nama Lengkap :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Demikian surat keterangan ini dibuat dan di tandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui

Orang Tua Peserta Peserta