POLITEKNIK NEGERI JEMBER

KELUARGA MAHASISWA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
KESEHATAN
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68121
Hp. 0838-5194-5260. Email : hmj.kesehatan@polije.ac.id

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :

Selaku orang tua/wali dari anak saya :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :

Dengan ini saya memberikan (izin/tidak mengizinkan*) anak saya untuk mengikuti
kegiatan Pengenalan Organisasi Profesi Jurusan Kesehatan (POPJURKES). Demikian
surat izin orang tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(……………………2023)

Yang membuat pernyataan

*Coret yang tidak perlu (…………………………)