PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani KM 6 Kemelak Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan
Telepon Nomor (0735) 320223 Faxsimile (0735) 324426 Kode Pos 32115
Email : dinkes_OKU@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Unit Kerja :

Jabatan :

Dengan ini Saya menyatakan sanggup mengikuti Pelatihan Pelayanan Terpadu Penyakit

Tidak Menular di Faasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) secara penuh dan mematuhi

segala aturan yang diberikan oleh penyelenggara dalam hal ini Balai Pelatihan Kesehatan

Provinsi Sumatera Selatan serta bersedia menjalani tugas dan kewajiban yang akan diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima

segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya

tidak benar.

Baturaja, September 2023

Yang Membuat Pernyataan

Nama……….
NIP………